Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Farmacocinética clínica
Constante de eliminación y semivida
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Decaimiento de primer orden
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Dos niveles
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen y aclaramiento
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dosis de carga
LD = Vd·C/(S·F)
Velocidad de mantenimiento
R = CL·Css/(S·F)
Estado estacionario medio
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Estado estacionario
1 − (1/2)ⁿ tras n semividas; ≈ 97 % tras 5
Perfusión
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalo y dosis a partir del pico y el valle
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − edad) × kg/(72 × Cr sérica mg/dL), × 0,85 en las mujeres
Convierte la semivida en una constante de eliminación: k = 0,693/t½.
Convierte los valores por kg en totales: Vd (L) = L/kg × peso, CL (L/h) = L/kg/h × peso.
Elige la relación: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), velocidad de mantenimiento = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpico/Cvalle)/k.
Para la función renal, estima primero el ClCr con Cockcroft–Gault y escala después la dosis o el intervalo.
Comprueba el resultado: los niveles caen a la mitad cada semivida, y el estado estacionario tarda unas cinco semividas.
2Problemas de práctica
1.Valores de laboratorio y electrolitosMedia
Un informe de urocultivo dice «crecimiento mixto de tres microorganismos, probable contaminación». ¿Cuál es la mejor respuesta de la enfermera?
ARegistrar el resultado como una infección urinaria confirmada
BDesechar el informe, porque un crecimiento mixto siempre es normal
CInformar al prescriptor y organizar una nueva muestra recogida correctamente
DIniciar tratamiento frente a los tres microorganismos con tres antibióticos
2.Valores de laboratorio y electrolitosDifícil
Un paciente con CAD recibe líquidos intravenosos e insulina. La glucosa ha bajado a unos 220 mg/dL (12,2 mmol/L), pero el anión gap sigue alto. ¿Qué cambio esperaría la enfermera?
ADetener la perfusión de insulina porque la glucosa está casi normal
BSuspender los líquidos intravenosos y pasar solo a líquidos orales
CAdministrar de inmediato un bolo intravenoso de bicarbonato sódico
DAñadir glucosa a los líquidos intravenosos y continuar con la insulina
3.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría de práctica muestra una acidosis metabólica con HCO₃⁻ 12 mmol/L. Usa la fórmula de Winter para hallar el PaCO₂ esperado (el centro del rango) en mmHg.
HCO₃⁻ 12 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
4.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra una acidosis metabólica: pH 7,19, PaCO₂ 46 mmHg (6,1 kPa), HCO₃⁻ 17 mmol/L. Compara el PaCO₂ medido con la fórmula de Winter. Haz clic en tu interpretación.
pH 7,19PaCO₂ 46 mmHg (6,1 kPa)HCO₃⁻ 17 mmol/L
1compensación adecuada
2acidosis respiratoria añadida
3alcalosis respiratoria añadida
5.Farmacocinética clínicaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Tras una dosis IV de gentamicin, el nivel es de 8 mg/L a las 2 h y de 3 mg/L a las 7 h. Supón una eliminación de primer orden. Halla la semivida t½.
C1 = 8 mg/L (2 h)C2 = 3 mg/L (7 h)
t½ = h
6.Farmacocinética clínicaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una persona de 57 años (mujer) pesa 67 kg y tiene una creatinina sérica de 2,1 mg/dL (186 µmol/L). Estima el aclaramiento de creatinina con Cockcroft–Gault: ClCr (mL/min) = (140 − edad) × peso (kg)/(72 × Cr sérica en mg/dL), × 0,85 en las mujeres. La pauta habitual de vancomycin es de 1000 mg cada 12 h para un aclaramiento de creatinina de 100 mL/min. Manteniendo la dosis, el intervalo se alarga en proporción a la caída del aclaramiento. Halla el nuevo intervalo de dosificación τ. Redondea a un decimal.
¿Qué signos sugieren una reacción transfusional en los primeros minutos?
AHambre leve
BMejor color y más energía
CUna subida lenta y constante de la hemoglobina durante el día siguiente
DFiebre, escalofríos, dolor de espalda y tensión baja
8.Enfermería clínicaDifícil
Un paciente que toma dapagliflozina vomita y se encuentra mal, con cuerpos cetónicos en sangre altos y una glucemia de solo 11 mmol/L (198 mg/dL). ¿Qué debe sospecharse?
AUn estado hiperglucémico hiperosmolar
BUna hipoglucemia
CUna simple gastroenteritis sin más importancia
DUna cetoacidosis diabética euglucémica
3Disoluciones
1.Valores de laboratorio y electrolitos
Respuesta: C · Informar al prescriptor y organizar una nueva muestra recogida correctamente
Por qué esta es la respuesta
Varios microorganismos en una misma muestra de orina suelen indicar contaminación por la piel o el periné durante la recogida. Se informa al prescriptor, y normalmente se necesita una nueva muestra limpia de mitad de micción o del puerto de la sonda antes de poder confirmar una infección.
Respuesta
C · Informar al prescriptor y organizar una nueva muestra recogida correctamente
2.Valores de laboratorio y electrolitos
Respuesta: D · Añadir glucosa a los líquidos intravenosos y continuar con la insulina
Por qué esta es la respuesta
La glucosa suele bajar antes de que se resuelva la cetoacidosis. Se añade glucosa para poder continuar con la insulina, que elimina las cetonas sin causar hipoglucemia, hasta que se cierra el anión gap. Suspender la insulina demasiado pronto hace que la cetoacidosis reaparezca.
Respuesta
D · Añadir glucosa a los líquidos intravenosos y continuar con la insulina
3.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: PaCO₂ = 26 mmHg
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·12 + 8 = 26 mmHg
alcance: 24–28 mmHg
Respuesta
PaCO₂ = 26 mmHg
4.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: acidosis respiratoria añadida
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
PaCO₂ esperado
1,5·17 + 8 = 33,5 → 31,5–35,5 mmHg
Compara
medido: 46 mmHg → acidosis respiratoria añadida
Respuesta
acidosis respiratoria añadida
5.Farmacocinética clínica
Respuesta: t½ = 3,533 h
Aclaramiento y volumen: en el estado estacionario, la velocidad de dosificación es igual a la velocidad de eliminación, por lo que la velocidad de mantenimiento = CL × Css. Una dosis de carga es LD = Vd × C/(S × F), con S el factor de sal (fracción de fármaco activo en la sal) y F la biodisponibilidad (1 para la vía IV). A partir de dos niveles, k = ln(C₁/C₂)/Δt; para un bolo IV, Vd = dosis/C₀ y CL = k × Vd. Las cifras son solo para practicar; en la práctica clínica sigue siempre los protocolos locales y haz que se verifiquen por duplicado las dosis de alto riesgo.
Constante de eliminación
k = ln(8/3)/5 = 0,9808/5 = 0,1962 h⁻¹
Periodo de semidesintegración
t½ = 0,693/0,1962 = 3,533 h
Respuesta
t½ = 3,533 h
6.Farmacocinética clínica
Respuesta: τ = 38,4 h
Diseño de una pauta: con dosis IV rápidas, el nivel desciende del pico al valle durante el intervalo, por lo que τ = ln(Cpico/Cvalle)/k y la dosis que restablece el pico es Vd × (Cpico − Cvalle). El nivel medio en estado estacionario es Css,med = S·F·dosis/(CL·τ). Una perfusión asciende como C = (R/CL)(1 − e−kt). Para un fármaco eliminado por los riñones, la dosis se ajusta según el aclaramiento de creatinina. Las cifras son solo para practicar; en la práctica clínica sigue siempre los protocolos locales y haz que se verifiquen por duplicado las dosis de alto riesgo.
Aclaramiento de creatinina (Cockcroft–Gault)
CrCl = (140 − 57)·67/(72·2,1)·0,85 = 31,26 mL/min
Nuevo intervalo
τ = 12·100/31,26 = 38,38 ≈ 38,4 h
Respuesta
τ = 38,4 h
En la práctica, el intervalo se redondea a un valor conveniente como 12, 24, 36 o 48 h.
7.Enfermería clínica
Respuesta: D · Fiebre, escalofríos, dolor de espalda y tensión baja
Por qué esta es la respuesta
Una reacción hemolítica aguda o febril puede causar fiebre, tiritona, dolor lumbar, disnea e hipotensión. Detén la transfusión y pide ayuda.
Respuesta
D · Fiebre, escalofríos, dolor de espalda y tensión baja
8.Enfermería clínica
Respuesta: D · Una cetoacidosis diabética euglucémica
Por qué esta es la respuesta
Los inhibidores del SGLT2 pueden causar una CAD con una glucemia casi normal o solo moderadamente elevada porque la glucosa se pierde por la orina. Hay que medir los cuerpos cetónicos en los pacientes que se encuentran mal y toman estos fármacos.