Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Farmacocinética clínica
Constante de eliminación y semivida
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Decaimiento de primer orden
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Dos niveles
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen y aclaramiento
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dosis de carga
LD = Vd·C/(S·F)
Velocidad de mantenimiento
R = CL·Css/(S·F)
Estado estacionario medio
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Estado estacionario
1 − (1/2)ⁿ tras n semividas; ≈ 97 % tras 5
Perfusión
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalo y dosis a partir del pico y el valle
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − edad) × kg/(72 × Cr sérica mg/dL), × 0,85 en las mujeres
Convierte la semivida en una constante de eliminación: k = 0,693/t½.
Convierte los valores por kg en totales: Vd (L) = L/kg × peso, CL (L/h) = L/kg/h × peso.
Elige la relación: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), velocidad de mantenimiento = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpico/Cvalle)/k.
Para la función renal, estima primero el ClCr con Cockcroft–Gault y escala después la dosis o el intervalo.
Comprueba el resultado: los niveles caen a la mitad cada semivida, y el estado estacionario tarda unas cinco semividas.
2Problemas de práctica
1.Valores de laboratorio y electrolitosMedia
Cuando se extrae sangre de un catéter venoso central, ¿por qué se suele desechar primero un pequeño volumen de sangre, según el protocolo?
APara bajar la hemoglobina del paciente para una transfusión
BPara no diluir la muestra con líquido de lavado o de perfusión
CPara eliminar los coágulos que se forman en todas las vías centrales
DPara comprobar que la punta del catéter sigue en la vena correcta
2.Valores de laboratorio y electrolitosDifícil
Un paciente desnutrido empieza a comer de nuevo y, el día 3, tiene un fosfato de 1,2 mg/dL (0,39 mmol/L) con debilidad muscular y falta de aire. ¿Cuál es el principal riesgo?
ACálculos renales por el calcio liberado por los huesos
BHiperpotasemia causada por la liberación de potasio de las células
CDebilidad de los músculos respiratorios e insuficiencia cardíaca por el fosfato bajo
DAumento rápido de peso, pero sin un peligro grave
3.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría de práctica muestra PaCO₂ 78 mmHg (10,4 kPa). Usa la regla según la cual en la acidosis respiratoria aguda el HCO₃⁻ sube mmol/L 1 por cada 10 mmHg que el PaCO₂ está por encima de 40, partiendo de HCO₃⁻ 24 mmol/L, para hallar el HCO₃⁻ esperado.
Una gasometría de práctica muestra una acidosis respiratoria: pH 7,30, PaCO₂ 82 mmHg (10,9 kPa), HCO₃⁻ 39 mmol/L. Usa las reglas «HCO₃⁻ sube 1 mmol/L por cada 10 mmHg (aguda) o 3,5 mmol/L por cada 10 mmHg (crónica)» para clasificarla. Haz clic en tu respuesta.
pH 7,30PaCO₂ 82 mmHg (10,9 kPa)HCO₃⁻ 39 mmol/L
1aguda
2crónica
3aguda sobre crónica
5.Farmacocinética clínicaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente de 97 kg va a recibir una dosis de carga con comprimidos de digoxin para alcanzar un nivel de 0,8 mcg/L. El volumen de distribución es de 7 L/kg y los comprimidos tienen una biodisponibilidad F = 0,7. Halla la dosis de carga oral total LD en mcg.
97 kgVd = 7 L/kgC = 0,8 mcg/LF = 0,7
LD = mcg
6.Farmacocinética clínicaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una perfusión de vancomycin corre a 60 mg/h sin dosis de carga. El aclaramiento del paciente es de 3 L/h y la semivida es de 10 h. ¿Cuál es el nivel C tras 8 h?
R = 60 mg/hCL = 3 L/ht½ = 10 ht = 8 h
C = mg/L
7.Enfermería clínicaMedia
Un paciente que respira espontáneamente está en estado crítico e hipoxémico. ¿Qué forma de administración de oxígeno da la concentración más alta?
AGafas nasales a 2 L/min
BMascarilla facial simple a 5 L/min con el paciente sentado
CMascarilla con bolsa reservorio a 15 L/min
DMascarilla Venturi al 24%
8.Enfermería clínicaDifícil
Una enfermera educa a un paciente con insuficiencia cardiaca sobre el autocuidado. ¿Qué afirmación indica que necesita más educación?
A«Me pesaré cada mañana después de orinar.»
B«Solo necesito pesarme una vez al mes.»
C«Me tomaré la pastilla para orinar por la mañana.»
D«Avisaré si necesito más almohadas para dormir.»
3Disoluciones
1.Valores de laboratorio y electrolitos
Respuesta: B · Para no diluir la muestra con líquido de lavado o de perfusión
Por qué esta es la respuesta
Las vías centrales contienen solución de lavado o líquidos en perfusión, que pueden diluir la muestra o añadir glucosa, heparina o electrolitos. Se detienen las perfusiones y se desecha un volumen inicial (o se reinfunde según el protocolo) antes de extraer la muestra; después se lava la vía.
Respuesta
B · Para no diluir la muestra con líquido de lavado o de perfusión
2.Valores de laboratorio y electrolitos
Respuesta: C · Debilidad de los músculos respiratorios e insuficiencia cardíaca por el fosfato bajo
Por qué esta es la respuesta
Cuando se reanuda la alimentación, la insulina introduce el fosfato en las células, por lo que el fosfato sérico puede caer bruscamente (síndrome de realimentación). La hipofosfatemia grave debilita el diafragma y el corazón. Se repone el fosfato y la alimentación se aumenta lentamente.
Respuesta
C · Debilidad de los músculos respiratorios e insuficiencia cardíaca por el fosfato bajo
3.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: HCO₃⁻ = 27,8 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Variación de PaCO₂
|78 − 40| = 38 mmHg → 3,8 × 10 mmHg
HCO₃⁻ esperado
HCO₃⁻ = 24 + 1·3,8 = 27,8 mmol/L
Respuesta
HCO₃⁻ = 27,8 mmol/L
4.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: crónica
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
HCO₃⁻ esperado
aguda: 24 + 1·4,2 = 28,2 mmol/L
crónica: 24 + 3,5·4,2 = 38,7 mmol/L
Compara
medido: 39 mmol/L → crónica
Respuesta
crónica
5.Farmacocinética clínica
Respuesta: LD = 776 mcg
Aclaramiento y volumen: en el estado estacionario, la velocidad de dosificación es igual a la velocidad de eliminación, por lo que la velocidad de mantenimiento = CL × Css. Una dosis de carga es LD = Vd × C/(S × F), con S el factor de sal (fracción de fármaco activo en la sal) y F la biodisponibilidad (1 para la vía IV). A partir de dos niveles, k = ln(C₁/C₂)/Δt; para un bolo IV, Vd = dosis/C₀ y CL = k × Vd. Las cifras son solo para practicar; en la práctica clínica sigue siempre los protocolos locales y haz que se verifiquen por duplicado las dosis de alto riesgo.
Volumen de distribución
Vd = 7·97 = 679 L
Cantidad de fármaco activo necesaria
Vd·C = 679·0,8 = 543,2 mcg
Dosis de carga
LD = 543,2/(1·0,7) = 776 mcg
Respuesta
LD = 776 mcg
En la práctica, la dosis se redondea a una cantidad conveniente.
6.Farmacocinética clínica
Respuesta: C = 8,513 mg/L
Diseño de una pauta: con dosis IV rápidas, el nivel desciende del pico al valle durante el intervalo, por lo que τ = ln(Cpico/Cvalle)/k y la dosis que restablece el pico es Vd × (Cpico − Cvalle). El nivel medio en estado estacionario es Css,med = S·F·dosis/(CL·τ). Una perfusión asciende como C = (R/CL)(1 − e−kt). Para un fármaco eliminado por los riñones, la dosis se ajusta según el aclaramiento de creatinina. Las cifras son solo para practicar; en la práctica clínica sigue siempre los protocolos locales y haz que se verifiquen por duplicado las dosis de alto riesgo.
Nivel en estado estacionario
Css = 60/3 = 20 mg/L
Constante de eliminación
k = 0,693/10 = 0,06931 h⁻¹
Nivel tras el tiempo dado
C = 20·(1 − e−0,06931·8) = 8,513 mg/L
Respuesta
C = 8,513 mg/L
7.Enfermería clínica
Respuesta: C · Mascarilla con bolsa reservorio a 15 L/min
Por qué esta es la respuesta
Una mascarilla con reservorio lleno a 15 L/min administra una concentración alta de oxígeno y es lo primero que se usa en el paciente crítico. Después la dosis se ajusta a la baja hasta la saturación objetivo.
Respuesta
C · Mascarilla con bolsa reservorio a 15 L/min
8.Enfermería clínica
Respuesta: B · «Solo necesito pesarme una vez al mes.»
Por qué esta es la respuesta
El peso diario a la misma hora y en la misma báscula detecta pronto la retención de líquidos. Un aumento rápido, el empeoramiento de la disnea o necesitar más almohadas deben comunicarse.