Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Farmacocinética clínica
Constante de eliminación y semivida
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Decaimiento de primer orden
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Dos niveles
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volumen y aclaramiento
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dosis de carga
LD = Vd·C/(S·F)
Velocidad de mantenimiento
R = CL·Css/(S·F)
Estado estacionario medio
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Estado estacionario
1 − (1/2)ⁿ tras n semividas; ≈ 97 % tras 5
Perfusión
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalo y dosis a partir del pico y el valle
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − edad) × kg/(72 × Cr sérica mg/dL), × 0,85 en las mujeres
Convierte la semivida en una constante de eliminación: k = 0,693/t½.
Convierte los valores por kg en totales: Vd (L) = L/kg × peso, CL (L/h) = L/kg/h × peso.
Elige la relación: C = C₀·e−kt, LD = Vd·C/(S·F), velocidad de mantenimiento = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpico/Cvalle)/k.
Para la función renal, estima primero el ClCr con Cockcroft–Gault y escala después la dosis o el intervalo.
Comprueba el resultado: los niveles caen a la mitad cada semivida, y el estado estacionario tarda unas cinco semividas.
2Problemas de práctica
1.Valores de laboratorio y electrolitosMedia
Un paciente con arritmia ventricular muestra en el monitor un patrón en torsión (torsades de pointes). ¿Qué electrolito se administra habitualmente por vía intravenosa como tratamiento?
ACarbonato de calcio
BBicarbonato de sodio
CSulfato de magnesio
DFosfato de potasio
2.Valores de laboratorio y electrolitosDifícil
Un paciente empezó a tomar metimazol por hipertiroidismo hace 6 semanas y ahora tiene fiebre y un dolor de garganta intenso. ¿Qué actuación es la más importante?
AAdministrar la siguiente dosis y sugerir gárgaras de agua tibia con sal para aliviarlo
BRetener el fármaco y solicitar con urgencia un recuento de glóbulos blancos y de neutrófilos
CAconsejar al paciente que continúe con el fármaco y beba más líquidos
DComprobar la TSH y duplicar la dosis si sigue baja
3.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Valores de práctica: Na⁺ 134 mmol/L, glucosa 5,8 mmol/L y urea 21,3 mmol/L. Calcula la osmolalidad sérica Osm = 2·Na⁺ + glucosa + urea redondeada al entero más próximo.
Na⁺ 134 mmol/Lglucosa 5,8 mmol/Lurea 21,3 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
A nivel del mar, una gasometría de práctica tomada con un 50 % de oxígeno muestra PaO₂ 78 mmHg (10,4 kPa) y PaCO₂ 29 mmHg (3,9 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para hallar el Gradiente A–a.
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente de 92 kg va a recibir una dosis de carga intravenosa de aminophylline para alcanzar un nivel de theophylline de 10 mg/L. El volumen de distribución es de 0,5 L/kg y el factor de sal es S = 0,8. Halla la dosis de carga LD de aminophylline en mg.
92 kgVd = 0,5 L/kgC = 10 mg/LS = 0,8
LD = mg
6.Farmacocinética clínicaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente de 55 kg con dosis regulares de tobramycin está en estado estacionario. El objetivo es un pico de 7 mg/L y un valle de 0,5 mg/L, y el volumen de distribución es de 0,25 L/kg. Suponiendo dosis IV rápidas, ¿qué dosis D eleva el nivel del valle al pico?
¿Cuándo se administra normalmente una insulina de acción rápida como la insulina asparta?
AUna vez a la semana
BJusto antes de una comida o con ella
CDos horas después de terminar una comida
DSolo al acostarse
8.Enfermería clínicaDifícil
¿Qué signo suele ser un hallazgo tardío en el shock hipovolémico de un adulto joven y previamente sano?
AEl aumento de la frecuencia cardiaca
BLa frialdad de las extremidades
CEl descenso de la tensión arterial
DUna frecuencia respiratoria ligeramente elevada
3Disoluciones
1.Valores de laboratorio y electrolitos
Respuesta: C · Sulfato de magnesio
Por qué esta es la respuesta
El sulfato de magnesio intravenoso es el tratamiento farmacológico estándar de las torsades de pointes, incluso cuando el magnesio sérico es normal. El magnesio bajo y el potasio bajo prolongan el intervalo QT y aumentan el riesgo.
Respuesta
C · Sulfato de magnesio
2.Valores de laboratorio y electrolitos
Respuesta: B · Retener el fármaco y solicitar con urgencia un recuento de glóbulos blancos y de neutrófilos
Por qué esta es la respuesta
El metimazol y el propiltiouracilo pueden causar agranulocitosis, a menudo en los primeros meses de tratamiento. La fiebre o el dolor de garganta deben comunicarse de inmediato; se retiene el fármaco y se solicita un hemograma con fórmula leucocitaria. Si los neutrófilos están bajos, la infección se trata con urgencia.
Respuesta
B · Retener el fármaco y solicitar con urgencia un recuento de glóbulos blancos y de neutrófilos
3.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Osm = 295 mOsm/kg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidad calculada
Osm = 2·134 + 5,8 + 21,3 = 295,1 ≈ 295 mOsm/kg
Respuesta
Osm = 295 mOsm/kg
4.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Gradiente A–a = 242,3 mmHg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Aclaramiento y volumen: en el estado estacionario, la velocidad de dosificación es igual a la velocidad de eliminación, por lo que la velocidad de mantenimiento = CL × Css. Una dosis de carga es LD = Vd × C/(S × F), con S el factor de sal (fracción de fármaco activo en la sal) y F la biodisponibilidad (1 para la vía IV). A partir de dos niveles, k = ln(C₁/C₂)/Δt; para un bolo IV, Vd = dosis/C₀ y CL = k × Vd. Las cifras son solo para practicar; en la práctica clínica sigue siempre los protocolos locales y haz que se verifiquen por duplicado las dosis de alto riesgo.
Volumen de distribución
Vd = 0,5·92 = 46 L
Cantidad de fármaco activo necesaria
Vd·C = 46·10 = 460 mg
Dosis de carga
LD = 460/(0,8·1) = 575 mg
Respuesta
LD = 575 mg
En la práctica, la dosis se redondea a una cantidad conveniente.
6.Farmacocinética clínica
Respuesta: D = 89,38 mg
Diseño de una pauta: con dosis IV rápidas, el nivel desciende del pico al valle durante el intervalo, por lo que τ = ln(Cpico/Cvalle)/k y la dosis que restablece el pico es Vd × (Cpico − Cvalle). El nivel medio en estado estacionario es Css,med = S·F·dosis/(CL·τ). Una perfusión asciende como C = (R/CL)(1 − e−kt). Para un fármaco eliminado por los riñones, la dosis se ajusta según el aclaramiento de creatinina. Las cifras son solo para practicar; en la práctica clínica sigue siempre los protocolos locales y haz que se verifiquen por duplicado las dosis de alto riesgo.
Volumen de distribución
Vd = 0,25·55 = 13,75 L
Dosis
D = 13,75·(7 − 0,5) = 89,38 mg
Respuesta
D = 89,38 mg
En la práctica, la dosis se redondea a una cantidad conveniente.
7.Enfermería clínica
Respuesta: B · Justo antes de una comida o con ella
Por qué esta es la respuesta
Las insulinas de acción rápida empiezan a actuar en minutos, por lo que se administran con las comidas para ajustarse a la subida de glucosa. Administrar la dosis sin comer supone riesgo de hipoglucemia.
Respuesta
B · Justo antes de una comida o con ella
8.Enfermería clínica
Respuesta: C · El descenso de la tensión arterial
Por qué esta es la respuesta
Los adultos jóvenes compensan la pérdida de sangre con taquicardia y vasoconstricción, por lo que la tensión arterial puede mantenerse normal hasta perder un gran volumen. Por eso la hipotensión es un signo tardío y grave.