Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué tipo de epitelio reviste la vejiga urinaria?
AEpitelio cilíndrico simple
BEpitelio plano simple
CEpitelio cilíndrico pseudoestratificado
DEpitelio de transición (urotelio)
2.Anatomía humanaDifícil
Un paciente tiene el párpado caído, la pupila dilatada y un ojo que queda en reposo «hacia abajo y hacia fuera». ¿Qué nervio es más probable que esté lesionado?
ANervio abducens (VI)
BNervio oculomotor (III)
CNervio troclear (IV)
DNervio óptico (II)
3.Fisiología humanaMedia
¿Cómo eleva el glucagón la glucemia?
AEstimula la captación de glucosa por el músculo
BEnlentece la absorción intestinal de glucosa
CEstimula la degradación del glucógeno y la gluconeogénesis en el hígado
DBloquea los receptores de insulina de los adipocitos
4.Fisiología humanaDifícil
En un paciente con hipotiroidismo primario esperarías:
ATSH baja y T4 libre baja
BTSH alta y T4 libre alta
CTSH baja y T4 libre alta
DTSH alta y T4 libre baja
5.MicrobiologíaMedia
¿Cuál es el principal factor de virulencia de Streptococcus pneumoniae y la diana de sus vacunas?
ASus flagelos
BSus endosporas
CSu toxina similar a la colérica
DSu cápsula de polisacárido
6.MicrobiologíaDifícil
¿Cuál es la diferencia clave entre los antibióticos bactericidas y los bacteriostáticos?
ALos bactericidas solo actúan fuera del cuerpo
BLos bacteriostáticos siempre actúan más rápido que los bactericidas
CLos bactericidas solo actúan sobre virus; los bacteriostáticos actúan sobre bacterias
DLos bactericidas matan las bacterias; los bacteriostáticos detienen su crecimiento y dependen del sistema inmunitario para eliminarlas
7.FarmacologíaMedia
Un paciente desnutrido con dependencia del alcohol necesita glucosa IV. ¿Qué vitamina debe administrarse antes o junto con ella?
ATiamina (vitamina B1)
BVitamina C
CVitamina D
DVitamina K (fitomenadiona)
8.FarmacologíaDifícil
¿Qué estrategia es la más eficaz para prevenir errores con las perfusiones IV de insulina?
APreparar las perfusiones de insulina con antelación y dejarlas sin etiquetar
BUsar jeringas de insulina para medir volúmenes IV grandes
CEscribir «U» para las unidades en la orden
DUna doble verificación independiente y una bomba inteligente con biblioteca de fármacos
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría arterial de práctica muestra un pH de 7,55, PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa) y HCO₃⁻ 17 mmol/L. El trastorno primario es alcalosis respiratoria. ¿Hasta qué punto está compensado? Haz clic en tu respuesta.
pH 7,55PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa)HCO₃⁻ 17 mmol/L
1sin compensar
2parcialmente compensada
3totalmente compensada
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
A nivel del mar, una gasometría de práctica tomada con un 40 % de oxígeno muestra PaO₂ 56 mmHg (7,5 kPa) y PaCO₂ 59 mmHg (7,9 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para hallar el Gradiente A–a.
Mide el intervalo QT y el intervalo R–R en esta tira regular de la derivación II y calcula después el QTc corregido por la frecuencia con la fórmula de Bazett QTc = QT/√RR (ambos en segundos). Da la respuesta en segundos con tres decimales.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QTc = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira de la derivación II muestra un problema de conducción entre las aurículas y los ventrículos. ¿Qué ritmo es? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1bradicardia sinusal
2bloqueo AV de segundo grado tipo II
3bloqueo AV de primer grado
4bloqueo AV de tercer grado (completo)
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). En una cohorte, se siguió a grupos de personas durante tiempos distintos (véase la tabla: número de personas y años de seguimiento de cada grupo). Durante el seguimiento ocurrieron 14 casos nuevos. Halla la tasa de incidencia IR por 1000 personas-año. Redondea a un decimal.
220 × 4 años530 × 3 años14 casos nuevos
IR = por 1000 personas-año
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Se hace cribado a 10 000 personas con una prueba de sensibilidad del 80 % y especificidad del 79 %. La prevalencia de la enfermedad es del 17 %. ¿Cuántos resultados verdaderos positivos TP se esperan?
N = 10 000p = 17%Se = 80%Sp = 79%
TP =
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: D · Epitelio de transición (urotelio)
Por qué esta es la respuesta
El epitelio de transición puede pasar de células redondeadas a aplanadas a medida que la vejiga se distiende, sin dejar de ser impermeable.
Respuesta
D · Epitelio de transición (urotelio)
2.Anatomía humana
Respuesta: B · Nervio oculomotor (III)
Por qué esta es la respuesta
El nervio oculomotor inerva la mayoría de los músculos oculares, el elevador del párpado y el constrictor de la pupila. Su lesión deja sin oposición al recto lateral y al oblicuo superior, así que el ojo se va hacia abajo y hacia fuera.
Respuesta
B · Nervio oculomotor (III)
3.Fisiología humana
Respuesta: C · Estimula la degradación del glucógeno y la gluconeogénesis en el hígado
Por qué esta es la respuesta
El glucagón de las células alfa actúa sobre el hígado para degradar el glucógeno y fabricar glucosa nueva a partir de fuentes que no son hidratos de carbono.
Respuesta
C · Estimula la degradación del glucógeno y la gluconeogénesis en el hígado
4.Fisiología humana
Respuesta: D · TSH alta y T4 libre baja
Por qué esta es la respuesta
Cuando falla la tiroides, la T4 baja elimina la retroalimentación negativa y la hipófisis eleva la TSH. TSH baja con T4 baja indicaría hipotiroidismo secundario (hipofisario).
Respuesta
D · TSH alta y T4 libre baja
5.Microbiología
Respuesta: D · Su cápsula de polisacárido
Por qué esta es la respuesta
La cápsula protege a S. pneumoniae de la fagocitosis. Hay muchos tipos capsulares, y las vacunas antineumocócicas contienen polisacáridos capsulares de los más frecuentes.
Respuesta
D · Su cápsula de polisacárido
6.Microbiología
Respuesta: D · Los bactericidas matan las bacterias; los bacteriostáticos detienen su crecimiento y dependen del sistema inmunitario para eliminarlas
Por qué esta es la respuesta
Los bacteriostáticos detienen la multiplicación para que las defensas del huésped eliminen las bacterias. Se prefieren los bactericidas cuando las defensas son débiles o llegan con dificultad, como en la endocarditis o la neutropenia.
Respuesta
D · Los bactericidas matan las bacterias; los bacteriostáticos detienen su crecimiento y dependen del sistema inmunitario para eliminarlas
7.Farmacología
Respuesta: A · Tiamina (vitamina B1)
Por qué esta es la respuesta
Administrar glucosa sin tiamina a un paciente con déficit de tiamina puede desencadenar o empeorar una encefalopatía de Wernicke. Por eso la tiamina se administra antes de la glucosa o junto con ella.
Respuesta
A · Tiamina (vitamina B1)
8.Farmacología
Respuesta: D · Una doble verificación independiente y una bomba inteligente con biblioteca de fármacos
Por qué esta es la respuesta
Las dobles verificaciones independientes, las concentraciones estándar y las bombas inteligentes con límites de dosis reducen los errores con insulina. Se evita escribir «U» para las unidades porque puede confundirse con un cero.
Respuesta
D · Una doble verificación independiente y una bomba inteligente con biblioteca de fármacos
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: parcialmente compensada
Cómo leer una gasometría (ROMI): primero el pH: por debajo de 7,35 es acidemia y por encima de 7,45, alcalemia. Luego busca el valor que lo explica. La PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) es la parte respiratoria y se mueve en sentido opuesto al pH en un trastorno respiratorio; el HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) es la parte metabólica y se mueve en el mismo sentido que el pH (Respiratorio Opuesto, Metabólico Igual). El otro valor muestra la compensación: normal significa sin compensar; anormal en el sentido que devuelve el pH a su valor mientras el pH sigue siendo anormal significa parcialmente compensado; un pH normal con ambos valores anormales significa totalmente compensado. Los rangos difieren ligeramente entre laboratorios; estos son valores de práctica.
ROMI, valor por valor
pH 7,55: alcalemia (por encima de 7,45)
PaCO₂ 20 mmHg: bajo (35–45)
HCO₃⁻ 17 mmol/L: bajo (22–26)
Compensación
parcialmente compensada
Respuesta
parcialmente compensada
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Gradiente A–a = 155,4 mmHg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
QT = 11,5 × 0,04 = 0,46 s
RR = 24 × 0,04 = 0,96 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,46/√0,96 = 0,46/0,9798 = 0,469 s
Respuesta
QTc = 0,469 s
Por encima de los límites habituales tanto de los hombres (unos 0,45 s) como de las mujeres (unos 0,46 s): prolongado. (469 ms)
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: bloqueo AV de segundo grado tipo II
Bloqueos AV: recorre las ondas P y comprueba cuáles van seguidas de un QRS. Primer grado: todas las P se conducen, PR constante y superior a 0,20 s. Segundo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): el PR se alarga de latido a latido hasta que una onda P no se conduce, y entonces el ciclo vuelve a empezar (latidos agrupados). Segundo grado tipo II (Mobitz II): el PR de los latidos conducidos se mantiene constante y de repente algunas ondas P no se conducen; el QRS suele ser ancho. Bloqueo de tercer grado (completo): las ondas P y los complejos QRS son regulares por separado pero independientes, el PR varía al azar y la frecuencia auricular es más rápida que la del ritmo de escape (de la unión 40–60/min con QRS estrecho, ventricular 20–40/min con QRS ancho). Un bloqueo 2:1 no puede clasificarse como tipo I o tipo II con una sola tira.
Cinco pasos
1. Frecuencia: 6 complejos QRS en 6 s, × 10 = 60 por minuto.
2. Ritmo: las ondas P son regulares; el R–R es regular salvo una pausa larga donde falta un QRS.
3. Ondas P: positivas y regulares (P–P 0,72 s, 83 por minuto); una de cada 3 ondas P no va seguida de un QRS.
4. Intervalo PR: constante en 0,18 s en los latidos conducidos.
5. QRS: 0,08 s, estrecho (menos de 0,12 s).
Interpretación
bloqueo AV de segundo grado tipo II
Respuesta
bloqueo AV de segundo grado tipo II
Los bloqueos de tipo II y de tercer grado son los que pueden progresar de repente, por lo que los libros de texto los consideran más graves que el tipo I.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: IR = 5,7 por 1000 personas-año
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Personas-año
PY = 220·4 + 530·3 = 2470
Tasa de incidencia
IR = 14/2470·1000 = 5,7 por 1000 personas-año
Respuesta
IR = 5,7 por 1000 personas-año
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: TP = 1360
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.