Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué grupo muscular de la parte anterior del muslo extiende la rodilla?
AMúsculos glúteos
BCuádriceps femoral
CIsquiotibiales
DAductores
2.Anatomía humanaDifícil
¿Dónde vierte normalmente el conducto torácico la linfa a la sangre?
AEn la confluencia de las venas subclavia derecha y yugular interna derecha
BEn la confluencia de las venas subclavia izquierda y yugular interna izquierda
CEn la vena cava inferior a la altura de los riñones
DDirectamente en la aurícula derecha
3.Fisiología humanaMedia
¿En qué forma se transporta la mayor parte del dióxido de carbono en la sangre?
AComo iones bicarbonato en el plasma
BComo ácido carbónico en las plaquetas
CDisuelto como CO₂ gaseoso
DUnido al hierro del hemo
4.Fisiología humanaDifícil
Tras un traumatismo craneal, un paciente elimina grandes volúmenes de orina muy diluida y el sodio plasmático aumenta. ¿Cuál es la causa más probable?
AUn exceso de liberación de ADH (SIADH)
BUn exceso de aldosterona
CLa falta de liberación de ADH (diabetes insípida central)
DUna diabetes mellitus mal controlada
5.MicrobiologíaMedia
El cólera causa una diarrea profusa «en agua de arroz». ¿Cuál es el tratamiento más importante?
AFármacos antivirales
BSuprimir toda ingesta oral de líquidos para que el intestino descanse y se recupere
CReponer líquidos y sales mediante rehidratación oral o intravenosa
DFármacos antifúngicos
6.MicrobiologíaDifícil
En agar MacConkey crecen colonias rosas a partir de una muestra de orina. ¿Qué te indica esto?
AEl organismo es un hongo
BEl organismo no fermenta la lactosa, por lo que probablemente es Salmonella
CEl organismo es un coco grampositivo
DEl organismo es probablemente un bacilo gramnegativo que fermenta la lactosa
7.FarmacologíaMedia
¿Qué punto de la educación sobre los antiepilépticos es el más importante?
ANo suspender el fármaco de golpe, porque puede desencadenar crisis graves
BTomar una dosis doble si nota que se acerca una crisis
CEl alcohol no influye en el control de las crisis
DSuspender el fármaco tras una semana entera sin crisis
8.FarmacologíaDifícil
¿Cuál es el principal mecanismo de acción de los inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol?
ANeutralización del ácido en el estómago
BBloqueo competitivo de los receptores H2 de la histamina en las células parietales
CInhibición irreversible de la H⁺/K⁺-ATPasa de las células parietales
DRecubrir la úlcera para protegerla
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría arterial de práctica muestra un pH de 7,54, PaCO₂ 48 mmHg (6,4 kPa) y HCO₃⁻ 40 mmol/L. El trastorno primario es alcalosis metabólica. ¿Hasta qué punto está compensado? Haz clic en tu respuesta.
pH 7,54PaCO₂ 48 mmHg (6,4 kPa)HCO₃⁻ 40 mmol/L
1sin compensar
2parcialmente compensada
3totalmente compensada
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra una alcalosis metabólica con HCO₃⁻ 31 mmol/L. Usa PaCO₂ esperada = 0,7·HCO₃⁻ + 21 para hallar el PaCO₂ esperado.
HCO₃⁻ 31 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECGMedia
Mide el intervalo QT y el intervalo R–R en esta tira regular de la derivación II y calcula después el QTc corregido por la frecuencia con la fórmula de Bazett QTc = QT/√RR (ambos en segundos). Da la respuesta en segundos con tres decimales.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QTc = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Identifica el ritmo de esta tira de la derivación II. Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1fibrilación ventricular
2torsades de pointes
3flutter auricular, conducción 4:1
4asistolia
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una nueva prueba se comparó con el patrón de referencia en un estudio (véase la tabla 2 × 2). Halla el cociente de probabilidad negativo LR−. Redondea a dos decimales.
a = 137b = 42c = 13d = 158
LR− =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Sin el fármaco, el 22 % de los pacientes presenta un determinado efecto secundario durante un año. El fármaco aumenta este riesgo con un riesgo relativo de RR = 2,43. Halla el número necesario para dañar NNH: ¿cuántos pacientes deben tomar el fármaco durante un año para que un paciente más tenga el efecto secundario? Redondea hacia arriba a un número entero de pacientes.
control 22%RR = 2,43
NNH =
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: B · Cuádriceps femoral
Por qué esta es la respuesta
El cuádriceps femoral (recto femoral y tres vastos) extiende la rodilla a través del ligamento rotuliano. Los isquiotibiales la flexionan.
Respuesta
B · Cuádriceps femoral
2.Anatomía humana
Respuesta: B · En la confluencia de las venas subclavia izquierda y yugular interna izquierda
Por qué esta es la respuesta
El conducto torácico drena la linfa de ambas piernas, el abdomen y el lado izquierdo de la parte superior del cuerpo al ángulo venoso izquierdo. El conducto linfático derecho drena el resto al ángulo venoso derecho.
Respuesta
B · En la confluencia de las venas subclavia izquierda y yugular interna izquierda
3.Fisiología humana
Respuesta: A · Como iones bicarbonato en el plasma
Por qué esta es la respuesta
Alrededor del 70% del CO₂ se transporta como bicarbonato. La anhidrasa carbónica de los hematíes convierte el CO₂ y el agua en ácido carbónico, que se disocia en H⁺ y HCO₃⁻.
Respuesta
A · Como iones bicarbonato en el plasma
4.Fisiología humana
Respuesta: C · La falta de liberación de ADH (diabetes insípida central)
Por qué esta es la respuesta
Sin ADH, los túbulos colectores siguen siendo impermeables al agua, por lo que se produce orina diluida y el paciente pierde agua libre, lo que eleva el sodio plasmático.
Respuesta
C · La falta de liberación de ADH (diabetes insípida central)
5.Microbiología
Respuesta: C · Reponer líquidos y sales mediante rehidratación oral o intravenosa
Por qué esta es la respuesta
La toxina colérica hace que las células intestinales secreten grandes cantidades de agua y sal. La rehidratación rápida salva la mayoría de las vidas; los antibióticos solo acortan la enfermedad.
Respuesta
C · Reponer líquidos y sales mediante rehidratación oral o intravenosa
6.Microbiología
Respuesta: D · El organismo es probablemente un bacilo gramnegativo que fermenta la lactosa
Por qué esta es la respuesta
El agar MacConkey contiene sales biliares y cristal violeta, que inhiben a las bacterias grampositivas (selectivo), y lactosa con un indicador de pH (diferencial). Los fermentadores de lactosa, como E. coli, producen ácido y se vuelven rosas.
Respuesta
D · El organismo es probablemente un bacilo gramnegativo que fermenta la lactosa
7.Farmacología
Respuesta: A · No suspender el fármaco de golpe, porque puede desencadenar crisis graves
Por qué esta es la respuesta
La retirada brusca de los antiepilépticos puede causar crisis de rebote e incluso un estado epiléptico. Cualquier cambio se hace de forma gradual y bajo supervisión médica.
Respuesta
A · No suspender el fármaco de golpe, porque puede desencadenar crisis graves
8.Farmacología
Respuesta: C · Inhibición irreversible de la H⁺/K⁺-ATPasa de las células parietales
Por qué esta es la respuesta
Los IBP bloquean de forma irreversible la bomba de protones, último paso de la secreción ácida. Los anti-H2 (como la famotidina) actúan antes y son menos potentes; los antiácidos solo neutralizan.
Respuesta
C · Inhibición irreversible de la H⁺/K⁺-ATPasa de las células parietales
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: parcialmente compensada
Cómo leer una gasometría (ROMI): primero el pH: por debajo de 7,35 es acidemia y por encima de 7,45, alcalemia. Luego busca el valor que lo explica. La PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) es la parte respiratoria y se mueve en sentido opuesto al pH en un trastorno respiratorio; el HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) es la parte metabólica y se mueve en el mismo sentido que el pH (Respiratorio Opuesto, Metabólico Igual). El otro valor muestra la compensación: normal significa sin compensar; anormal en el sentido que devuelve el pH a su valor mientras el pH sigue siendo anormal significa parcialmente compensado; un pH normal con ambos valores anormales significa totalmente compensado. Los rangos difieren ligeramente entre laboratorios; estos son valores de práctica.
ROMI, valor por valor
pH 7,54: alcalemia (por encima de 7,45)
PaCO₂ 48 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 40 mmol/L: alto (22–26)
Compensación
parcialmente compensada
Respuesta
parcialmente compensada
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: PaCO₂ = 42,7 mmHg
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
PaCO₂ esperado
0,7·31 + 21 = 42,7 mmHg
Respuesta
PaCO₂ = 42,7 mmHg
La subida tiene un límite: la PaCO₂ rara vez supera unos 55 mmHg solo por la compensación.
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: QTc = 0,459 s
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 19 × 0,04 = 0,76 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,40/√0,76 = 0,40/0,8718 = 0,459 s
Respuesta
QTc = 0,459 s
Entre los límites habituales de los hombres (unos 0,45 s) y de las mujeres (unos 0,46 s): límite, según la referencia utilizada. (459 ms)
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: fibrilación ventricular
Ritmos ventriculares: la taquicardia ventricular es una serie de tres o más complejos anchos (0,12 s o más) seguidos a más de 100/min, normalmente 150–250/min, regular, sin ondas P relacionadas. La fibrilación ventricular es una onda caótica e irregular, sin ondas P, complejos QRS ni ondas T identificables y sin una frecuencia contable. La asistolia es una línea casi plana sin actividad ventricular; una línea plana siempre se confirma comprobando al paciente, las derivaciones y la ganancia, y con una segunda derivación. En las guías de reanimación, la FV y la TV sin pulso son los ritmos desfibrilables y la asistolia no.
Cinco pasos
1. Frecuencia: no hay una frecuencia ventricular contable.
2. Ritmo: caótico, sin ningún patrón repetido.
3. Ondas P: ninguna identificable.
4. Intervalo PR: no medible.
5. QRS: no hay complejos QRS.
Interpretación
fibrilación ventricular
Respuesta
fibrilación ventricular
En las guías de reanimación, la FV y la TV sin pulso son los ritmos desfibrilables. Esto es solo práctica de identificación.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: LR− = 0,11
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Sensibilidad y especificidad
Se = 137/150 = 0,9133
Sp = 158/200 = 0,79
Cociente de probabilidad negativo
LR− = (1 − 0,9133)/0,79 = 0,1097 ≈ 0,11
Respuesta
LR− = 0,11
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: NNH = 4
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.