Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué tipo de epitelio reviste la mayor parte de la tráquea?
AEpitelio cúbico simple
BEpitelio de transición
CEpitelio cilíndrico pseudoestratificado ciliado
DEpitelio plano estratificado
2.Anatomía humanaDifícil
¿Por qué una vesícula biliar inflamada que irrita el diafragma puede causar dolor en la punta del hombro derecho?
AEl nervio frénico comparte los segmentos medulares C3–C5 con la piel del hombro
BEl nervio vago inerva la piel del hombro
CLa vesícula biliar está unida a la clavícula derecha
DLa bilis asciende por los linfáticos hasta el hombro
3.Fisiología humanaMedia
¿Por qué los axones mielinizados conducen los potenciales de acción más deprisa que los no mielinizados?
ALa mielina libera neurotransmisor a lo largo del axón
BLa mielina hace más fino el axón
CEl impulso salta entre los nódulos de Ranvier
DLa mielina contiene más canales de sodio
4.Fisiología humanaDifícil
La gasometría arterial de un paciente muestra pH 7,30, PaCO₂ 7,8 kPa (59 mmHg) y bicarbonato normal. ¿Cuál es el trastorno más probable?
AAcidosis metabólica
BAlcalosis respiratoria
CAcidosis respiratoria aguda
DAlcalosis metabólica compensada
5.MicrobiologíaMedia
¿Cuál es la diferencia principal entre la inmunidad innata y la adaptativa?
ALa inmunidad adaptativa actúa a los pocos minutos de la infección
BLa inmunidad adaptativa es específica y genera memoria; la innata no
CLa inmunidad innata solo se desarrolla tras la vacunación
DLa inmunidad innata usa anticuerpos y forma memoria; la adaptativa no
6.MicrobiologíaDifícil
El análisis de sangre de un trabajador sanitario es positivo para anti-HBs (anticuerpo frente al antígeno de superficie de la hepatitis B) y negativo para HBsAg y anti-HBc. ¿Qué significa esto con más probabilidad?
AInfección natural pasada ya resuelta
BInfección crónica por hepatitis B
CInfección aguda actual por hepatitis B
DInmunidad por vacunación contra la hepatitis B
7.FarmacologíaMedia
¿Qué grupo de antihipertensivos puede elevar la glucemia y el ácido úrico, y a veces desencadenar gota?
ADiuréticos tiazídicos
BBloqueantes alfa-1
CInhibidores de la ECA
DAntagonistas de los receptores de la angiotensina II
8.FarmacologíaDifícil
En un fármaco con eliminación de primer orden, duplicar la dosis (sin cambiar el intervalo):
ADuplica la vida media
BDeja igual el nivel en estado estacionario pero reduce a la mitad el tiempo necesario para alcanzarlo
CDuplica el nivel en estado estacionario pero no cambia el tiempo para alcanzarlo
DReduce a la mitad el tiempo para alcanzar el estado estacionario
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Valores de práctica: Na⁺ 138 mmol/L, glucosa 24,4 mmol/L y urea 15,3 mmol/L. Calcula la osmolalidad sérica Osm = 2·Na⁺ + glucosa + urea redondeada al entero más próximo.
Na⁺ 138 mmol/Lglucosa 24,4 mmol/Lurea 15,3 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra una acidosis respiratoria: pH 7,29, PaCO₂ 83 mmHg (11,1 kPa), HCO₃⁻ 39 mmol/L. Usa las reglas «HCO₃⁻ sube 1 mmol/L por cada 10 mmHg (aguda) o 3,5 mmol/L por cada 10 mmHg (crónica)» para clasificarla. Haz clic en tu respuesta.
pH 7,29PaCO₂ 83 mmHg (11,1 kPa)HCO₃⁻ 39 mmol/L
1aguda
2crónica
3aguda sobre crónica
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECGMedia
Mide en esta tira de la derivación II, en segundos: Intervalo QT.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QT = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Este paciente lleva un marcapasos. Interpreta el trazado de la derivación II. Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1ritmo idioventricular
2ritmo de marcapasos de doble cámara (AV)
3ritmo de marcapasos con fallo de captura
4bloqueo AV de segundo grado tipo II
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un estudio de casos y controles compara a 380 pacientes con una enfermedad (casos) y a 640 personas sin ella (controles). La tabla muestra cuántos de cada grupo estuvieron expuestos a un factor de riesgo. Halla la odds ratio OR de la exposición. Redondea a dos decimales.
a = 123b = 102c = 257d = 538
OR =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Se hace cribado a 10 000 personas con una prueba de sensibilidad del 88 % y especificidad del 78 %. La prevalencia de la enfermedad es del 1 %. ¿Cuántos resultados verdaderos positivos TP se esperan?
N = 10 000p = 1%Se = 88%Sp = 78%
TP =
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: C · Epitelio cilíndrico pseudoestratificado ciliado
Por qué esta es la respuesta
El epitelio respiratorio es cilíndrico pseudoestratificado ciliado con células caliciformes. El moco atrapa las partículas y los cilios lo desplazan hacia la faringe.
Respuesta
C · Epitelio cilíndrico pseudoestratificado ciliado
2.Anatomía humana
Respuesta: A · El nervio frénico comparte los segmentos medulares C3–C5 con la piel del hombro
Por qué esta es la respuesta
La irritación diafragmática viaja por el nervio frénico (C3–C5). El cerebro la refiere a la piel inervada por los mismos segmentos, a través de los nervios supraclaviculares del hombro.
Respuesta
A · El nervio frénico comparte los segmentos medulares C3–C5 con la piel del hombro
3.Fisiología humana
Respuesta: C · El impulso salta entre los nódulos de Ranvier
Por qué esta es la respuesta
La mielina aísla el axón, de modo que los potenciales de acción solo se generan en los nódulos de Ranvier. Esta conducción saltatoria es mucho más rápida.
Respuesta
C · El impulso salta entre los nódulos de Ranvier
4.Fisiología humana
Respuesta: C · Acidosis respiratoria aguda
Por qué esta es la respuesta
Un pH bajo con CO₂ alto apunta a acidosis respiratoria. El bicarbonato aún no ha subido, así que los riñones no han compensado: es aguda.
Respuesta
C · Acidosis respiratoria aguda
5.Microbiología
Respuesta: B · La inmunidad adaptativa es específica y genera memoria; la innata no
Por qué esta es la respuesta
Las defensas innatas (barreras, fagocitos, complemento) actúan rápido y de la misma forma cada vez. La inmunidad adaptativa (linfocitos B y T) tarda días, es específica de cada antígeno y genera memoria.
Respuesta
B · La inmunidad adaptativa es específica y genera memoria; la innata no
6.Microbiología
Respuesta: D · Inmunidad por vacunación contra la hepatitis B
Por qué esta es la respuesta
La vacuna contiene HBsAg, por lo que una persona vacunada produce anti-HBs pero no anti-HBc. Una infección natural pasada da tanto anti-HBs como anti-HBc, y una infección en curso muestra HBsAg.
Respuesta
D · Inmunidad por vacunación contra la hepatitis B
7.Farmacología
Respuesta: A · Diuréticos tiazídicos
Por qué esta es la respuesta
Los diuréticos tiazídicos reducen la excreción de ácido úrico y pueden empeorar la tolerancia a la glucosa. También causan hipopotasemia e hiponatremia, por lo que se vigilan los electrolitos.
Respuesta
A · Diuréticos tiazídicos
8.Farmacología
Respuesta: C · Duplica el nivel en estado estacionario pero no cambia el tiempo para alcanzarlo
Por qué esta es la respuesta
En cinética de primer orden, la concentración en estado estacionario es proporcional a la velocidad de dosificación, pero se sigue alcanzando tras unas 4–5 vidas medias.
Respuesta
C · Duplica el nivel en estado estacionario pero no cambia el tiempo para alcanzarlo
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Osm = 316 mOsm/kg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidad calculada
Osm = 2·138 + 24,4 + 15,3 = 315,7 ≈ 316 mOsm/kg
Respuesta
Osm = 316 mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: crónica
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
HCO₃⁻ esperado
aguda: 24 + 1·4,3 = 28,3 mmol/L
crónica: 24 + 3,5·4,3 = 39,05 mmol/L
Compara
medido: 39 mmol/L → crónica
Respuesta
crónica
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: QT = 0,42 s
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
10,5 cuadros pequeños desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T
Convertir
QT = 10,5 × 0,04 s = 0,42 s
Respuesta
QT = 0,42 s
Una regla aproximada: con frecuencias normales, el QT debe ser menor que la mitad del intervalo R–R (aquí R–R = 0,96 s).
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: ritmo de marcapasos con fallo de captura
Ritmos de marcapasos: el impulso de un marcapasos se ve como una espícula vertical estrecha. Tras una espícula ventricular el QRS es ancho (0,12 s o más), porque el impulso se propaga desde el electrodo a través del músculo en lugar de por el sistema de conducción; con la estimulación del ventrículo derecho suele ser en gran parte negativo en la derivación II. Una espícula antes de cada onda P significa estimulación auricular, y un marcapasos de doble cámara (AV) muestra una espícula auricular y una onda P y, después del retraso AV programado, una espícula ventricular y un QRS ancho. Captura significa que cada espícula va seguida de una despolarización. El fallo de captura es una espícula sin onda P ni QRS después; el fallo de sensado (espículas que ignoran los latidos propios del paciente) y el fallo de estimulación (ninguna espícula cuando debería haberla) son los otros fallos de funcionamiento clásicos.
Cinco pasos
1. Frecuencia: 4 complejos QRS en 6 s, × 10 = 40 por minuto.
2. Ritmo: las espículas de marcapasos son regulares (cada 0,96 s), pero el R–R no lo es, porque tras algunas espículas falta un QRS.
3. Ondas P: ninguna visible.
4. Intervalo PR: no medible.
5. QRS: 0,16 s y ancho tras las espículas con captura; 2 espículas no van seguidas de un QRS (sin captura).
Interpretación
ritmo de marcapasos con fallo de captura
Respuesta
ritmo de marcapasos con fallo de captura
Fallo de captura: el marcapasos dispara pero el corazón no responde. Los libros de texto lo tratan como algo urgente de comunicar, porque el paciente puede depender del marcapasos.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: OR = 2,52
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Odds de exposición
casos: 123/257 = 0,4786
controles: 102/538 = 0,1896
Odds ratio
OR = (123·538)/(102·257) = 2,524 ≈ 2,52
Respuesta
OR = 2,52
OR superior a 1: la exposición es más frecuente entre los casos.
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: TP = 88
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.