Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿En qué parte de la nefrona se reabsorbe la mayor parte del agua y el sodio?
AAsa de Henle
BTúbulo colector
CTúbulo contorneado distal
DTúbulo contorneado proximal
2.Anatomía humanaDifícil
Una lesión del nervio peroneo común en el cuello del peroné suele causar:
AIncapacidad para flexionar la rodilla
BPie caído
CAbducción débil de la cadera
DPérdida de sensibilidad en la planta del pie
3.Fisiología humanaMedia
¿Cuál es el efecto principal de la aldosterona sobre el riñón?
ALa reabsorción de sodio y la secreción de potasio en la nefrona distal
BLa reabsorción de agua solo mediante la inserción de acuaporinas
CEl aumento de la filtración en el glomérulo
DLa reabsorción de glucosa en el túbulo proximal
4.Fisiología humanaDifícil
La gasometría arterial de un paciente muestra pH 7,30, PaCO₂ 7,8 kPa (59 mmHg) y bicarbonato normal. ¿Cuál es el trastorno más probable?
AAcidosis respiratoria aguda
BAlcalosis metabólica compensada
CAlcalosis respiratoria
DAcidosis metabólica
5.MicrobiologíaMedia
Muchos antifúngicos actúan sobre el ergosterol. ¿Por qué funciona?
AEl ergosterol es el componente estructural principal de la pared celular bacteriana
BEl ergosterol está en las membranas de los hongos pero no en las células humanas
CEl ergosterol solo se encuentra en los virus
DLas células humanas usan el ergosterol para obtener energía
6.MicrobiologíaDifícil
Varias personas vomitan pocas horas después de comer arroz frito cocinado el día anterior y guardado a temperatura ambiente. ¿Qué organismo es la causa clásica?
ABacillus cereus
BSalmonella Typhi
CClostridium botulinum
DListeria monocytogenes
7.FarmacologíaMedia
¿Cómo debe tomar un paciente el alendronato oral?
ACon el desayuno y el café para proteger el estómago
BCon agua sola, en ayunas, y permaneciendo erguido durante 30 minutos
CTriturado en un yogur junto con suplementos de calcio
DCon leche al acostarse, tumbándose enseguida para favorecer la absorción
8.FarmacologíaDifícil
Antes de iniciar un tratamiento prolongado con bisfosfonatos, se aconseja al paciente una revisión dental. ¿Por qué?
ALos bisfosfonatos tiñen los dientes de negro si se toman durante muchos años
BLos bisfosfonatos causan un crecimiento excesivo grave de las encías
CSe asocian a osteonecrosis de la mandíbula tras una cirugía dental
DLos bisfosfonatos disuelven el esmalte dental en pocas semanas
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría arterial de práctica muestra un pH de 7,53, PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa) y HCO₃⁻ 24 mmol/L. El trastorno primario es alcalosis respiratoria. ¿Hasta qué punto está compensado? Haz clic en tu respuesta.
pH 7,53PaCO₂ 30 mmHg (4,0 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1sin compensar
2parcialmente compensada
3totalmente compensada
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Valores de práctica: Na⁺ 141, Cl⁻ 114, HCO₃⁻ 11 mmol/L y albúmina 35 g/L. Halla la brecha aniónica corregida por albúmina AGc = AG + 0,25·(40 − albúmina).
Mide el intervalo QT y el intervalo R–R en esta tira regular de la derivación II y calcula después el QTc corregido por la frecuencia con la fórmula de Fridericia QTc = QT/∛RR (ambos en segundos). Da la respuesta en segundos con tres decimales.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QTc = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interpreta esta tira de la derivación II con los cinco pasos en orden: frecuencia, ritmo, ondas P, intervalo PR, duración del QRS. ¿En qué paso encuentras el primer hallazgo anormal? Haz clic en él.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1tasa
2ritmo
3ondas P
4intervalo PR
5duración del QRS
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). En un ensayo aleatorizado, 260 pacientes recibieron un tratamiento nuevo y 450 recibieron el tratamiento de control. La tabla muestra cuántos de cada grupo tuvieron el resultado (un evento no deseado como un ictus). Halla el número necesario a tratar NNT para evitar un evento. Redondea hacia arriba a un número entero de pacientes.
tratamiento: 36/260control: 90/450
NNT =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un tratamiento reduce el riesgo de un evento en un 26 % en términos relativos (RRR = 26 %). En un grupo de pacientes, el riesgo sin tratamiento (CER) es del 4 % a cinco años. Halla el número necesario a tratar NNT durante cinco años para evitar un evento. Redondea hacia arriba a un número entero de pacientes.
RRR = 26%CER = 4%
NNT =
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: D · Túbulo contorneado proximal
Por qué esta es la respuesta
El túbulo contorneado proximal reabsorbe unos dos tercios del sodio y el agua filtrados, además de casi toda la glucosa y los aminoácidos.
Respuesta
D · Túbulo contorneado proximal
2.Anatomía humana
Respuesta: B · Pie caído
Por qué esta es la respuesta
El nervio peroneo común inerva los dorsiflexores y eversores. Una lesión en el cuello del peroné causa pie caído y marcha en estepaje. La planta la inerva el nervio tibial.
Respuesta
B · Pie caído
3.Fisiología humana
Respuesta: A · La reabsorción de sodio y la secreción de potasio en la nefrona distal
Por qué esta es la respuesta
La aldosterona actúa sobre el túbulo distal y el túbulo colector para aumentar la reabsorción de Na⁺ y la secreción de K⁺. El agua sigue al sodio, lo que aumenta el volumen sanguíneo.
Respuesta
A · La reabsorción de sodio y la secreción de potasio en la nefrona distal
4.Fisiología humana
Respuesta: A · Acidosis respiratoria aguda
Por qué esta es la respuesta
Un pH bajo con CO₂ alto apunta a acidosis respiratoria. El bicarbonato aún no ha subido, así que los riñones no han compensado: es aguda.
Respuesta
A · Acidosis respiratoria aguda
5.Microbiología
Respuesta: B · El ergosterol está en las membranas de los hongos pero no en las células humanas
Por qué esta es la respuesta
Las membranas de los hongos contienen ergosterol, mientras que las humanas contienen colesterol. Los azoles bloquean la síntesis de ergosterol y la anfotericina se une a él, por lo que actúan selectivamente sobre los hongos.
Respuesta
B · El ergosterol está en las membranas de los hongos pero no en las células humanas
6.Microbiología
Respuesta: A · Bacillus cereus
Por qué esta es la respuesta
Las esporas de Bacillus cereus sobreviven a la ebullición. Si el arroz cocido se deja templado, las bacterias crecen y producen una toxina emética termoestable, por lo que recalentarlo no lo hace seguro.
Respuesta
A · Bacillus cereus
7.Farmacología
Respuesta: B · Con agua sola, en ayunas, y permaneciendo erguido durante 30 minutos
Por qué esta es la respuesta
El alendronato se toma a primera hora de la mañana solo con agua, antes de la comida u otros fármacos. Permanecer erguido reduce el riesgo de úlcera esofágica, y la comida o el calcio bloquean su absorción.
Respuesta
B · Con agua sola, en ayunas, y permaneciendo erguido durante 30 minutos
8.Farmacología
Respuesta: C · Se asocian a osteonecrosis de la mandíbula tras una cirugía dental
Por qué esta es la respuesta
La osteonecrosis maxilar es un efecto adverso raro pero grave, sobre todo tras intervenciones dentales invasivas. Los problemas dentales se tratan antes de empezar, y se mantiene una buena higiene bucal.
Respuesta
C · Se asocian a osteonecrosis de la mandíbula tras una cirugía dental
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: sin compensar
Cómo leer una gasometría (ROMI): primero el pH: por debajo de 7,35 es acidemia y por encima de 7,45, alcalemia. Luego busca el valor que lo explica. La PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) es la parte respiratoria y se mueve en sentido opuesto al pH en un trastorno respiratorio; el HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) es la parte metabólica y se mueve en el mismo sentido que el pH (Respiratorio Opuesto, Metabólico Igual). El otro valor muestra la compensación: normal significa sin compensar; anormal en el sentido que devuelve el pH a su valor mientras el pH sigue siendo anormal significa parcialmente compensado; un pH normal con ambos valores anormales significa totalmente compensado. Los rangos difieren ligeramente entre laboratorios; estos son valores de práctica.
ROMI, valor por valor
pH 7,53: alcalemia (por encima de 7,45)
PaCO₂ 30 mmHg: bajo (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: normal (22–26)
Compensación
sin compensar
Respuesta
sin compensar
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: AGc = 17,25 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 141 − (114 + 11) = 16
Corrección por albúmina
16 + 0,25·(40 − 35) = 17,25 mmol/L
Respuesta
AGc = 17,25 mmol/L
Por encima de aproximadamente 12 tras la corrección: una brecha aniónica alta.
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: QTc = 0,404 s
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 28 × 0,04 = 1,12 s
Fórmula de Fridericia
QTc = 0,42/∛1,12 = 0,42/1,038 = 0,404 s
Respuesta
QTc = 0,404 s
Dentro de los límites habituales (unos 0,45 s en hombres, 0,46 s en mujeres). (404 ms)
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: ritmo
Cinco pasos para cada tira: 1. frecuencia (método de 300 o de 1500, o el método de 6 segundos si es irregular); 2. ritmo: ¿son iguales los intervalos R–R?; 3. ondas P: presentes, positivas en la derivación II, una antes de cada QRS y todas iguales; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s y constante; 5. duración del QRS: inferior a 0,12 s. Solo después de los cinco pasos, nombra el ritmo. El ritmo sinusal normal cumple los cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS inferior a 0,12 s.
Cinco pasos
1. Frecuencia: 7 complejos QRS en 6 s, × 10 = 70 por minuto.
2. Ritmo: irregular, R–R de 0,72 a 1,08 s, que se alarga y se acorta gradualmente.
3. Ondas P: positivas, una antes de cada QRS, todas iguales.
4. Intervalo PR: 0,16 s, constante, dentro de 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,06 s, estrecho (menos de 0,12 s).
Primer paso anormal
ritmo → arritmia sinusal
Respuesta
ritmo
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: NNT = 17
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Tasas de eventos
EER = 36/260 = 0,1385
CER = 90/450 = 0,2
Número necesario a tratar
ARR = 0,2 − 0,1385 = 0,06154
NNT = 1/0,06154 = 16,25 → 17
Respuesta
NNT = 17
Tratar a 17 pacientes evita aproximadamente un evento.
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: NNT = 97
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.
Reducción absoluta del riesgo
ARR = 0,04·0,26 = 0,0104
Número necesario a tratar
NNT = 1/0,0104 = 96,15 → 97
Respuesta
NNT = 97
El mismo efecto relativo da un NNT menor cuando el riesgo basal es mayor.