Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué capa de la pared del corazón contiene el músculo cardíaco?
AEndocardio
BMiocardio
CPericardio
DEpicardio
2.Anatomía humanaDifícil
Un paciente con un gran aneurisma del cayado aórtico presenta ronquera. ¿Qué nervio es más probable que esté comprimido?
ANervio frénico izquierdo
BNervio laríngeo recurrente derecho
CNervio laríngeo recurrente izquierdo
DNervio laríngeo externo
3.Fisiología humanaMedia
¿Qué ion entra en la célula y provoca la fase de despolarización de un potencial de acción neuronal típico?
ACalcio (Ca²⁺)
BCloruro (Cl⁻)
CPotasio (K⁺)
DSodio (Na⁺)
4.Fisiología humanaDifícil
¿Por qué un paciente intoxicado por monóxido de carbono puede tener una PaO₂ normal pero una hipoxia tisular grave?
AEl CO reduce la presión barométrica en los alvéolos
BEl CO bloquea la difusión a través de la pared alveolar
CEl CO impide que el oxígeno se disuelva en el plasma
DEl CO ocupa los sitios de unión de la hemoglobina, por lo que baja el contenido de oxígeno
5.MicrobiologíaMedia
En el ciclo lisogénico de un bacteriófago, ¿qué ocurre con el ADN del fago?
ASe usa de inmediato para fabricar nuevos fagos que hacen estallar la célula
BLo destruye la bacteria
CSale de la célula a través del pilus
DSe integra en el cromosoma bacteriano como profago
6.MicrobiologíaDifícil
A un adulto joven con dolor de garganta, fiebre y ganglios linfáticos inflamados se le da amoxicilina y presenta una erupción generalizada. ¿Qué infección es más probable?
AAmigdalitis estreptocócica
BVaricela
CMononucleosis infecciosa causada por el virus de Epstein-Barr
DSarampión
7.FarmacologíaMedia
El sumatriptán está contraindicado en ¿qué paciente?
AUn paciente con asma leve
BUn paciente con enfermedad coronaria
CUn paciente con anemia ferropénica
DUn paciente con un esguince de tobillo reciente
8.FarmacologíaDifícil
Un antagonista no competitivo (irreversible) cambia una curva dosis-respuesta:
AReduciendo la respuesta máxima
BDesplazando la curva a la derecha con el mismo máximo
CHaciendo la curva más empinada sin otros cambios
DDesplazando la curva a la izquierda
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría arterial de práctica muestra un pH de 7,59, PaCO₂ 37 mmHg (4,9 kPa) y HCO₃⁻ 34 mmol/L. El trastorno primario es alcalosis metabólica. ¿Hasta qué punto está compensado? Haz clic en tu respuesta.
pH 7,59PaCO₂ 37 mmHg (4,9 kPa)HCO₃⁻ 34 mmol/L
1sin compensar
2parcialmente compensada
3totalmente compensada
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
A nivel del mar, una gasometría de práctica tomada con un 28 % de oxígeno muestra PaO₂ 68 mmHg (9,1 kPa) y PaCO₂ 35 mmHg (4,7 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para hallar el Gradiente A–a.
Mide el intervalo QT y el intervalo R–R en esta tira regular de la derivación II y calcula después el QTc corregido por la frecuencia con la fórmula de Bazett QTc = QT/√RR (ambos en segundos). Da la respuesta en segundos con tres decimales.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QTc = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Se encuentra a un paciente monitorizado sin responder y sin respirar con normalidad, y no se palpa el pulso carotídeo. El monitor muestra este ritmo organizado. ¿Cómo se llama esta situación? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1asistolia
2actividad eléctrica sin pulso (AESP)
3ritmo de la unión
4fibrilación ventricular
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). En una cohorte, se siguió a grupos de personas durante tiempos distintos (véase la tabla: número de personas y años de seguimiento de cada grupo). Durante el seguimiento ocurrieron 111 casos nuevos. Halla la tasa de incidencia IR por 1000 personas-año. Redondea a un decimal.
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una prueba de cribado tiene una sensibilidad del 96 % y una especificidad del 93 %. Se usa en una población donde la prevalencia es del 30 %. Halla el valor predictivo positivo PPV como porcentaje. Redondea a un decimal.
Se = 96%Sp = 93%p = 30%
PPV = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: B · Miocardio
Por qué esta es la respuesta
El miocardio es la gruesa capa muscular intermedia. El endocardio reviste las cavidades y el epicardio cubre el exterior.
Respuesta
B · Miocardio
2.Anatomía humana
Respuesta: C · Nervio laríngeo recurrente izquierdo
Por qué esta es la respuesta
El nervio laríngeo recurrente izquierdo pasa por debajo del cayado aórtico junto al ligamento arterioso. Inerva la mayoría de los músculos laríngeos, así que su compresión causa ronquera.
Respuesta
C · Nervio laríngeo recurrente izquierdo
3.Fisiología humana
Respuesta: D · Sodio (Na⁺)
Por qué esta es la respuesta
Los canales de Na⁺ dependientes de voltaje se abren, el Na⁺ entra y despolariza la membrana. Luego la salida de K⁺ la repolariza.
Respuesta
D · Sodio (Na⁺)
4.Fisiología humana
Respuesta: D · El CO ocupa los sitios de unión de la hemoglobina, por lo que baja el contenido de oxígeno
Por qué esta es la respuesta
El CO se une a la hemoglobina con mucha más fuerza que el oxígeno y desplaza la curva a la izquierda. El O₂ disuelto (PaO₂) es normal, pero el contenido total de oxígeno y su cesión a los tejidos caen bruscamente.
Respuesta
D · El CO ocupa los sitios de unión de la hemoglobina, por lo que baja el contenido de oxígeno
5.Microbiología
Respuesta: D · Se integra en el cromosoma bacteriano como profago
Por qué esta es la respuesta
En la lisogenia, el genoma del fago se integra en el cromosoma del huésped y se copia con él. Más tarde puede pasar al ciclo lítico, fabricando nuevos fagos y lisando la célula.
Respuesta
D · Se integra en el cromosoma bacteriano como profago
6.Microbiología
Respuesta: C · Mononucleosis infecciosa causada por el virus de Epstein-Barr
Por qué esta es la respuesta
La mononucleosis infecciosa la causa el VEB. Muchos pacientes que reciben amoxicilina durante la enfermedad presentan una erupción. Los antibióticos no ayudan porque la causa es vírica.
Respuesta
C · Mononucleosis infecciosa causada por el virus de Epstein-Barr
7.Farmacología
Respuesta: B · Un paciente con enfermedad coronaria
Por qué esta es la respuesta
Los triptanes pueden contraer las arterias coronarias y causar angina o infarto de miocardio. Se evitan en la enfermedad coronaria, la hipertensión no controlada y el ictus previo.
Respuesta
B · Un paciente con enfermedad coronaria
8.Farmacología
Respuesta: A · Reduciendo la respuesta máxima
Por qué esta es la respuesta
Un antagonista competitivo desplaza la curva a la derecha, pero dosis mayores de agonista alcanzan el mismo máximo. Uno no competitivo reduce la respuesta máxima.
Respuesta
A · Reduciendo la respuesta máxima
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: sin compensar
Cómo leer una gasometría (ROMI): primero el pH: por debajo de 7,35 es acidemia y por encima de 7,45, alcalemia. Luego busca el valor que lo explica. La PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) es la parte respiratoria y se mueve en sentido opuesto al pH en un trastorno respiratorio; el HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) es la parte metabólica y se mueve en el mismo sentido que el pH (Respiratorio Opuesto, Metabólico Igual). El otro valor muestra la compensación: normal significa sin compensar; anormal en el sentido que devuelve el pH a su valor mientras el pH sigue siendo anormal significa parcialmente compensado; un pH normal con ambos valores anormales significa totalmente compensado. Los rangos difieren ligeramente entre laboratorios; estos son valores de práctica.
ROMI, valor por valor
pH 7,59: alcalemia (por encima de 7,45)
PaCO₂ 37 mmHg: normal (35–45)
HCO₃⁻ 34 mmol/L: alto (22–26)
Compensación
Clínicamente, comprueba también la compensación esperada: en una alcalosis metabólica PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 42,8–46,8 mmHg, así que el valor medido de 37 mmHg indica una alcalosis respiratoria añadida (un trastorno mixto). La respuesta anterior es la clasificación ROMI del examen.
sin compensar
Respuesta
sin compensar
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Gradiente A–a = 87,89 mmHg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
QT = 12,5 × 0,04 = 0,50 s
RR = 26 × 0,04 = 1,04 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,50/√1,04 = 0,50/1,02 = 0,49 s
Respuesta
QTc = 0,49 s
Por encima de los límites habituales tanto de los hombres (unos 0,45 s) como de las mujeres (unos 0,46 s): prolongado. (490 ms)
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: actividad eléctrica sin pulso (AESP)
Actividad eléctrica sin pulso (AESP): la AESP no se puede ver en un trazado. El monitor muestra actividad eléctrica organizada (un ritmo distinto de FV, TV o asistolia), pero el paciente no tiene pulso palpable, por lo que se reconoce comprobando al paciente. En las guías de reanimación del adulto, la AESP y la asistolia son los ritmos de parada cardíaca no desfibrilables: RCP de alta calidad, epinefrina lo antes posible y búsqueda de causas reversibles (las Hs y las Ts, como hipovolemia, hipoxia, neumotórax a tensión y taponamiento cardíaco). La FV y la TV sin pulso son los ritmos desfibrilables.
sin pulso a pesar de la actividad eléctrica organizada: actividad eléctrica sin pulso (AESP), un ritmo de parada cardíaca no desfibrilable
Respuesta
actividad eléctrica sin pulso (AESP)
Respuesta
actividad eléctrica sin pulso (AESP)
La AESP se reconoce a pie de cama, nunca solo por el trazado. Esto es práctica de examen, no una guía clínica.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: IR = 28 por 1000 personas-año
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Personas-año
PY = 520·2,5 + 420·3 + 560·2,5 = 3960
Tasa de incidencia
IR = 111/3960·1000 = 28 por 1000 personas-año
Respuesta
IR = 28 por 1000 personas-año
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: PPV = 85,5 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.
Verdaderos y falsos positivos (por persona)
Se·p = 0,96·0,3 = 0,288
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,07·0,7 = 0,049
Valor predictivo positivo
PPV = 0,288/(0,288 + 0,049) = 0,8546 ≈ 85,5%
Respuesta
PPV = 85,5%
Cuanto menor es la prevalencia, menor es el VPP de la misma prueba.