Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué arteria irriga la mayor parte de la pared anterior del ventrículo izquierdo y la parte anterior del tabique interventricular?
AArteria circunfleja
BArteria descendente posterior
CArteria descendente anterior izquierda
DArteria coronaria derecha
2.Anatomía humanaDifícil
Una herida por arma blanca secciona la mitad izquierda de la médula espinal a la altura de T10. ¿Qué patrón de pérdida se espera por debajo de la lesión?
ASolo pérdida de dolor y temperatura en ambos lados
BDebilidad y pérdida de propiocepción en el lado derecho, pérdida de dolor y temperatura en el izquierdo
CPérdida de toda la sensibilidad y el movimiento solo en el lado izquierdo
DDebilidad y pérdida de propiocepción en el lado izquierdo, pérdida de dolor y temperatura en el derecho
3.Fisiología humanaMedia
El mecanismo de Frank-Starling describe que:
AEl volumen sistólico aumenta cuando aumenta el llenado ventricular
BLa frecuencia cardíaca sube cuando la presión arterial baja de forma repentina
CLas aurículas se contraen después de los ventrículos
DLa contractilidad baja cuando sube la temperatura
4.Fisiología humanaDifícil
En el sistema renina-angiotensina-aldosterona, ¿dónde se convierte principalmente la angiotensina I en angiotensina II?
AEn la corteza suprarrenal
BEn el hígado
CEn las células yuxtaglomerulares del riñón
DEn los pulmones
5.MicrobiologíaMedia
¿Qué bacteria causa la tos ferina (pertussis)?
AMycoplasma pneumoniae
BBordetella pertussis
CCorynebacterium diphtheriae
DHaemophilus influenzae
6.MicrobiologíaDifícil
Un paciente que toma inmunosupresores a dosis altas tras un trasplante debe vacunarse. ¿Qué tipo de vacuna se evita en general?
ALas vacunas de toxoide
BLas vacunas inactivadas de virus completos
CLas vacunas de subunidades
DLas vacunas vivas atenuadas
7.FarmacologíaMedia
Se administra un agonista parcial junto con una dosis alta de un agonista completo. ¿Qué ocurre con la respuesta?
ASe mantiene exactamente igual que con la dosis alta del agonista completo solo
BAumenta por encima del máximo del agonista completo
CSe duplica, porque ambos fármacos activan el receptor
DDisminuye, porque el agonista parcial compite por los receptores
8.FarmacologíaDifícil
Un paciente con tuberculosis latente se encuentra bien y no es contagioso. ¿Por qué se le ofrece igualmente tratamiento, por ejemplo con isoniazida?
APara que el paciente deje de transmitir la tuberculosis en este momento
BPara curar una infección pulmonar activa
CPara conseguir rápidamente una prueba cutánea negativa
DPara evitar que más adelante progrese a tuberculosis activa
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Valores de práctica: Na⁺ 145 mmol/L, glucosa 4 mmol/L y urea 17,3 mmol/L. Calcula la osmolalidad sérica Osm = 2·Na⁺ + glucosa + urea redondeada al entero más próximo.
Na⁺ 145 mmol/Lglucosa 4 mmol/Lurea 17,3 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra una acidosis metabólica: pH 7,06, PaCO₂ 40 mmHg (5,3 kPa), HCO₃⁻ 11 mmol/L. Compara el PaCO₂ medido con la fórmula de Winter. Haz clic en tu interpretación.
pH 7,06PaCO₂ 40 mmHg (5,3 kPa)HCO₃⁻ 11 mmol/L
1compensación adecuada
2acidosis respiratoria añadida
3alcalosis respiratoria añadida
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECGMedia
Interpreta esta tira de ritmo de la derivación II. ¿Qué ritmo es? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1bloqueo AV de primer grado
2bradicardia sinusal
3ritmo de la unión
4fibrilación auricular
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira de la derivación II muestra un problema de conducción entre las aurículas y los ventrículos. ¿Qué ritmo es? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1bloqueo AV de tercer grado (completo)
2bloqueo AV de primer grado
3bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach)
4fibrilación auricular
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). En un estudio de cohortes, las personas expuestas aportaron 2200 personas-año con 79 casos nuevos, y las no expuestas 4100 personas-año con 49 casos nuevos. Halla la razón de tasas de incidencia IRR (expuestos frente a no expuestos). Redondea a dos decimales.
expuestos: 79/2200 PYno expuestos: 49/4100 PY
IRR =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Sin el fármaco, el 34 % de los pacientes presenta un determinado efecto secundario durante un año. El fármaco aumenta este riesgo con un riesgo relativo de RR = 1,25. Halla el número necesario para dañar NNH: ¿cuántos pacientes deben tomar el fármaco durante un año para que un paciente más tenga el efecto secundario? Redondea hacia arriba a un número entero de pacientes.
control 34%RR = 1,25
NNH =
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: C · Arteria descendente anterior izquierda
Por qué esta es la respuesta
La arteria descendente anterior izquierda (interventricular anterior) irriga el ventrículo izquierdo anterior y los dos tercios anteriores del tabique. Su oclusión causa un infarto anterior.
Respuesta
C · Arteria descendente anterior izquierda
2.Anatomía humana
Respuesta: D · Debilidad y pérdida de propiocepción en el lado izquierdo, pérdida de dolor y temperatura en el derecho
Por qué esta es la respuesta
En el síndrome de Brown-Séquard se pierden el haz corticoespinal y los cordones posteriores del mismo lado, mientras que el haz espinotalámico, que se cruza cerca de la entrada, causa pérdida contralateral de dolor y temperatura.
Respuesta
D · Debilidad y pérdida de propiocepción en el lado izquierdo, pérdida de dolor y temperatura en el derecho
3.Fisiología humana
Respuesta: A · El volumen sistólico aumenta cuando aumenta el llenado ventricular
Por qué esta es la respuesta
Un mayor volumen telediastólico estira el miocardio, lo que aumenta la fuerza de contracción y el volumen sistólico y ajusta el gasto al retorno venoso.
Respuesta
A · El volumen sistólico aumenta cuando aumenta el llenado ventricular
4.Fisiología humana
Respuesta: D · En los pulmones
Por qué esta es la respuesta
La renina (riñón) escinde el angiotensinógeno (hígado) en angiotensina I, que la ECA, sobre todo en el endotelio capilar pulmonar, convierte en angiotensina II.
Respuesta
D · En los pulmones
5.Microbiología
Respuesta: B · Bordetella pertussis
Por qué esta es la respuesta
Bordetella pertussis causa largos accesos de tos con un «gallo» inspiratorio. Es más peligrosa para los bebés pequeños, por lo que en muchos países se ofrece la vacunación durante el embarazo.
Respuesta
B · Bordetella pertussis
6.Microbiología
Respuesta: D · Las vacunas vivas atenuadas
Por qué esta es la respuesta
Las vacunas vivas contienen organismos debilitados que pueden causar enfermedad cuando el sistema inmunitario está gravemente suprimido. Las vacunas inactivadas, de toxoide y de subunidades son seguras, aunque la respuesta puede ser más débil.
Respuesta
D · Las vacunas vivas atenuadas
7.Farmacología
Respuesta: D · Disminuye, porque el agonista parcial compite por los receptores
Por qué esta es la respuesta
Un agonista parcial tiene menor eficacia. Cuando desplaza a un agonista completo de los receptores, la respuesta total disminuye. Por eso la buprenorfina puede desencadenar un síndrome de abstinencia en personas que usan agonistas opioides completos.
Respuesta
D · Disminuye, porque el agonista parcial compite por los receptores
8.Farmacología
Respuesta: D · Para evitar que más adelante progrese a tuberculosis activa
Por qué esta es la respuesta
Las personas con tuberculosis latente portan bacterias inactivas que pueden reactivarse, sobre todo si la inmunidad se debilita. El tratamiento reduce el riesgo de enfermedad activa, que sí sería contagiosa.
Respuesta
D · Para evitar que más adelante progrese a tuberculosis activa
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Osm = 311 mOsm/kg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidad calculada
Osm = 2·145 + 4 + 17,3 = 311,3 ≈ 311 mOsm/kg
Respuesta
Osm = 311 mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: acidosis respiratoria añadida
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
PaCO₂ esperado
1,5·11 + 8 = 24,5 → 22,5–26,5 mmHg
Compara
medido: 40 mmHg → acidosis respiratoria añadida
Respuesta
acidosis respiratoria añadida
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: ritmo de la unión
Criterios de ritmo (derivación II): el ritmo sinusal tiene una onda P positiva antes de cada QRS, un PR constante de 0,12–0,20 s y un QRS estrecho: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal por debajo de 60, taquicardia sinusal por encima de 100. Fibrilación auricular: sin ondas P, línea de base fibrilatoria y un R–R irregularmente irregular. Flutter auricular: ondas de flutter en dientes de sierra a unos 250–350/min con una razón de conducción fija como 2:1 o 4:1. Bloqueo AV de primer grado: ritmo sinusal con un PR constante superior a 0,20 s. Ritmo de la unión: QRS estrecho a 40–60/min con ondas P ausentes o invertidas (PR inferior a 0,12 s, o P después del QRS). Una extrasístole ventricular (ESV) es un QRS precoz, ancho (0,12 s o más) y extraño, sin onda P, con la onda T en sentido contrario y normalmente con una pausa compensadora completa; en el bigeminismo, uno de cada dos latidos es una ESV.
Respuesta: bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach)
Bloqueos AV: recorre las ondas P y comprueba cuáles van seguidas de un QRS. Primer grado: todas las P se conducen, PR constante y superior a 0,20 s. Segundo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): el PR se alarga de latido a latido hasta que una onda P no se conduce, y entonces el ciclo vuelve a empezar (latidos agrupados). Segundo grado tipo II (Mobitz II): el PR de los latidos conducidos se mantiene constante y de repente algunas ondas P no se conducen; el QRS suele ser ancho. Bloqueo de tercer grado (completo): las ondas P y los complejos QRS son regulares por separado pero independientes, el PR varía al azar y la frecuencia auricular es más rápida que la del ritmo de escape (de la unión 40–60/min con QRS estrecho, ventricular 20–40/min con QRS ancho). Un bloqueo 2:1 no puede clasificarse como tipo I o tipo II con una sola tira.
Cinco pasos
1. Frecuencia: 4 complejos QRS en 6 s, × 10 = 40 por minuto.
2. Ritmo: regularmente irregular, los complejos QRS aparecen en grupos separados por una pausa (latidos agrupados).
3. Ondas P: positivas y regulares (P–P 0,92 s, 65 por minuto); una de cada 3 ondas P no va seguida de un QRS.
4. Intervalo PR: se alarga 0,20 → 0,32 s y después una onda P no se conduce.
5. QRS: 0,10 s, estrecho (menos de 0,12 s).
Interpretación
bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach)
Respuesta
bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach)
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: IRR = 3
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Tasas de incidencia
expuestos: 79/2200 = 35,91 por 1000 personas-año
no expuestos: 49/4100 = 11,95 por 1000 personas-año
Razón de tasas
IRR = 35,91/11,95 = 3,005 ≈ 3
Respuesta
IRR = 3
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: NNH = 12
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.