Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
La cabeza del fémur se articula con ¿qué estructura?
AAgujero obturador
BTrocánter mayor
CCavidad glenoidea
DAcetábulo
2.Anatomía humanaDifícil
Tras una fractura del cuello quirúrgico del húmero, un paciente no puede abducir el brazo más allá de unos 15° y tiene adormecimiento en la cara lateral del hombro. ¿Qué nervio es más probable que esté lesionado?
ANervio supraescapular
BNervio torácico largo
CNervio axilar
DNervio radial
3.Fisiología humanaMedia
¿Qué receptores responden principalmente a una caída del oxígeno arterial?
ALos quimiorreceptores periféricos de los cuerpos carotídeos y aórticos
BLos barorreceptores del seno carotídeo
CLos quimiorreceptores centrales del bulbo
DLos receptores de distensión de los pulmones
4.Fisiología humanaDifícil
¿Qué cambio desplaza a la derecha la curva de disociación de la oxihemoglobina?
AMenos CO₂
BMayor temperatura
CpH más alto
DMenos 2,3-BPG
5.MicrobiologíaMedia
¿Por qué se aconseja a las embarazadas evitar los quesos blandos sin pasteurizar?
APueden contener huevos de tenia
BContienen demasiada lactosa para el feto
CA menudo contienen el virus de la hepatitis C, que atraviesa la placenta
DPueden contener Listeria, que puede dañar al feto
6.MicrobiologíaDifícil
Un hemocultivo positivo muestra cocos grampositivos en racimos. ¿Qué organismo es el más probable?
AStaphylococcus
BNeisseria
CStreptococcus
DEnterococcus en cadenas cortas
7.FarmacologíaMedia
¿Cómo se administra la adenosina en la taquicardia supraventricular?
AEn comprimido debajo de la lengua
BEn perfusión lenta durante una hora
CEn bolo IV rápido seguido de un lavado rápido con suero fisiológico
DEn inyección intramuscular en la cara externa del muslo
8.FarmacologíaDifícil
Un paciente que toma cotrimoxazol presenta fiebre, un exantema ampolloso que se extiende y úlceras bucales dolorosas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
ACandidiasis oral; empezar un antifúngico y continuar el antibiótico
BQuemadura solar causada por el fármaco; aconsejar solo protector solar
CSíndrome de Stevens–Johnson; suspender el fármaco y buscar atención médica urgente
DUn exantema leve que se resolverá; continuar el fármaco y aplicar crema hidratante
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Valores de práctica: Na⁺ 151 mmol/L, glucosa 8,6 mmol/L y urea 3,2 mmol/L. Calcula la osmolalidad sérica Osm = 2·Na⁺ + glucosa + urea redondeada al entero más próximo.
Na⁺ 151 mmol/Lglucosa 8,6 mmol/Lurea 3,2 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
A nivel del mar, una gasometría de práctica tomada con un 50 % de oxígeno muestra PaO₂ 92 mmHg (12,3 kPa) y PaCO₂ 49 mmHg (6,5 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para hallar el Gradiente A–a.
Interpreta esta tira de ritmo de la derivación II. ¿Qué ritmo es? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1taquicardia sinusal
2flutter auricular, conducción 2:1
3flutter auricular, conducción 4:1
4ritmo sinusal normal
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interpreta este trazado de la derivación II. ¿Qué interpretación puedes defender a partir de este único trazado? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1bradicardia sinusal
2bloqueo AV de primer grado
3bloqueo AV de tercer grado (completo)
4bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un estudio de casos y controles compara a 210 pacientes con una enfermedad (casos) y a 180 personas sin ella (controles). La tabla muestra cuántos de cada grupo estuvieron expuestos a un factor de riesgo. Halla la odds ratio OR de la exposición. Redondea a dos decimales.
a = 168b = 90c = 42d = 90
OR =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene una probabilidad pretest del 30 % para una enfermedad. Una prueba con sensibilidad del 64 % y especificidad del 97 % resulta negativa. Halla la probabilidad postest p′ de la enfermedad como porcentaje. Redondea a un decimal.
pretest 30%Se = 64%Sp = 97%negativa
p′ = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: D · Acetábulo
Por qué esta es la respuesta
El acetábulo es la cavidad en forma de copa del hueso coxal, formada por el ilion, el isquion y el pubis. La cavidad glenoidea es la cavidad del hombro.
Respuesta
D · Acetábulo
2.Anatomía humana
Respuesta: C · Nervio axilar
Por qué esta es la respuesta
El nervio axilar rodea el cuello quirúrgico del húmero. Inerva el deltoides y el redondo menor y la piel de la cara lateral del hombro (zona de la «insignia del regimiento»).
Respuesta
C · Nervio axilar
3.Fisiología humana
Respuesta: A · Los quimiorreceptores periféricos de los cuerpos carotídeos y aórticos
Por qué esta es la respuesta
Los cuerpos carotídeos y aórticos detectan una PaO₂ baja (y también un CO₂ y un H⁺ altos). Los quimiorreceptores centrales responden al CO₂, pero no directamente al oxígeno.
Respuesta
A · Los quimiorreceptores periféricos de los cuerpos carotídeos y aórticos
4.Fisiología humana
Respuesta: B · Mayor temperatura
Por qué esta es la respuesta
Más temperatura, CO₂, H⁺ (pH más bajo) y 2,3-BPG reducen la afinidad de la hemoglobina y desplazan la curva a la derecha, liberando más oxígeno a los tejidos activos.
Respuesta
B · Mayor temperatura
5.Microbiología
Respuesta: D · Pueden contener Listeria, que puede dañar al feto
Por qué esta es la respuesta
Listeria monocytogenes puede crecer en alimentos refrigerados y atravesar la placenta. Puede causar aborto, muerte fetal o una infección neonatal grave.
Respuesta
D · Pueden contener Listeria, que puede dañar al feto
6.Microbiología
Respuesta: A · Staphylococcus
Por qué esta es la respuesta
Los estafilococos crecen en racimos como uvas; los estreptococos y enterococos en cadenas o pares. Las Neisseria son diplococos gramnegativos.
Respuesta
A · Staphylococcus
7.Farmacología
Respuesta: C · En bolo IV rápido seguido de un lavado rápido con suero fisiológico
Por qué esta es la respuesta
La adenosina debe llegar rápidamente al corazón, por lo que se inyecta en bolo rápido en una vena grande y se lava la vía. Se avisa a los pacientes de que pueden notar una breve rubefacción, opresión torácica y una pausa corta del latido.
Respuesta
C · En bolo IV rápido seguido de un lavado rápido con suero fisiológico
8.Farmacología
Respuesta: C · Síndrome de Stevens–Johnson; suspender el fármaco y buscar atención médica urgente
Por qué esta es la respuesta
El síndrome de Stevens–Johnson es una reacción farmacológica grave con ampollas cutáneas y afectación de las mucosas. Las sulfamidas son una causa frecuente, y el fármaco debe suspenderse de inmediato.
Respuesta
C · Síndrome de Stevens–Johnson; suspender el fármaco y buscar atención médica urgente
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Osm = 314 mOsm/kg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidad calculada
Osm = 2·151 + 8,6 + 3,2 = 313,8 ≈ 314 mOsm/kg
Respuesta
Osm = 314 mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Gradiente A–a = 203,3 mmHg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Criterios de ritmo (derivación II): el ritmo sinusal tiene una onda P positiva antes de cada QRS, un PR constante de 0,12–0,20 s y un QRS estrecho: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal por debajo de 60, taquicardia sinusal por encima de 100. Fibrilación auricular: sin ondas P, línea de base fibrilatoria y un R–R irregularmente irregular. Flutter auricular: ondas de flutter en dientes de sierra a unos 250–350/min con una razón de conducción fija como 2:1 o 4:1. Bloqueo AV de primer grado: ritmo sinusal con un PR constante superior a 0,20 s. Ritmo de la unión: QRS estrecho a 40–60/min con ondas P ausentes o invertidas (PR inferior a 0,12 s, o P después del QRS). Una extrasístole ventricular (ESV) es un QRS precoz, ancho (0,12 s o más) y extraño, sin onda P, con la onda T en sentido contrario y normalmente con una pausa compensadora completa; en el bigeminismo, uno de cada dos latidos es una ESV.
3. Ondas P: ninguna; ondas de flutter regulares en dientes de sierra cada 0,20 s (300 por minuto), 4 por cada QRS.
4. Intervalo PR: no medible.
5. QRS: 0,08 s, estrecho (menos de 0,12 s).
Interpretación
flutter auricular, conducción 4:1
Respuesta
flutter auricular, conducción 4:1
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
Bloqueo AV 2:1: con dos ondas P por cada QRS, nunca hay dos ondas P conducidas seguidas, por lo que no se puede ver si el PR se alargaría (tipo I) o se mantendría constante (tipo II) antes de una onda P no conducida. Con un solo trazado se denomina bloqueo AV 2:1; un trazado más largo o un cambio en la proporción de conducción decide el tipo. Un QRS estrecho hace más probable el tipo I y uno ancho el tipo II, pero ninguno de los dos lo demuestra.
3. Ondas P: positivas y regulares (P–P 0,80 s, 75 por minuto), dos por cada QRS.
4. Intervalo PR: constante en 0,18 s en los latidos conducidos.
5. QRS: 0,12 s, ancho (0,12 s o más).
Por qué el tipo queda sin determinar
Una de cada dos ondas P no se conduce, así que nunca hay dos latidos conducidos seguidos y un PR cada vez más largo no podría verse.
bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
Respuesta
bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
Un QRS estrecho hace más probable el tipo I y uno ancho el tipo II, pero solo lo decide un trazado más largo o un cambio en la proporción de conducción.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: OR = 4
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Odds de exposición
casos: 168/42 = 4
controles: 90/90 = 1
Odds ratio
OR = (168·90)/(90·42) = 4
Respuesta
OR = 4
OR superior a 1: la exposición es más frecuente entre los casos.
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: p′ = 13,7 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.