Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué parte de la glándula suprarrenal secreta adrenalina?
AZona reticular
BMédula suprarrenal
CZona glomerular
DZona fasciculada
2.Anatomía humanaDifícil
Tras una fractura del cuello quirúrgico del húmero, un paciente no puede abducir el brazo más allá de unos 15° y tiene adormecimiento en la cara lateral del hombro. ¿Qué nervio es más probable que esté lesionado?
ANervio supraescapular
BNervio axilar
CNervio radial
DNervio torácico largo
3.Fisiología humanaMedia
¿Cuál es el efecto principal de la estimulación del nervio vago sobre el corazón?
AAumenta mucho la contractilidad ventricular
BAumenta la frecuencia cardíaca
CEnlentece la frecuencia cardíaca
DContrae las arterias coronarias
4.Fisiología humanaDifícil
¿Por qué la hemoglobina fetal tiene más afinidad por el oxígeno que la hemoglobina del adulto?
AContiene más hierro por grupo hemo
BSe une con menos fuerza al 2,3-BPG
CLa sangre fetal tiene un pH más alto
DTiene cinco subunidades en lugar de cuatro
5.MicrobiologíaMedia
El SARM es resistente a la meticilina porque tiene:
Aninguna pared celular
Buna bomba de expulsión para cada antibiótico
Cuna proteína fijadora de penicilina alterada (PBP2a)
Duna cápsula de polisacárido que bloquea la entrada de todos los betalactámicos
6.MicrobiologíaDifícil
Un hemocultivo positivo muestra cocos grampositivos en racimos. ¿Qué organismo es el más probable?
AStaphylococcus
BStreptococcus
CNeisseria
DEnterococcus en cadenas cortas
7.FarmacologíaMedia
¿Cómo bajan la presión arterial los inhibidores de la ECA?
ABloquean los receptores beta-1 del corazón
BBloquean la conversión de angiotensina I en angiotensina II
CAumentan la reabsorción de sodio en el riñón
DBloquean los canales de calcio de tipo L de las células del músculo liso vascular
8.FarmacologíaDifícil
El carboprost es una prostaglandina que se usa en la hemorragia posparto. ¿En qué mujer debe evitarse?
AEn una mujer que ha tenido un parto vaginal
BEn una mujer con asma
CEn una mujer con anemia ferropénica
DEn una mujer que da el pecho
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría de práctica muestra una acidosis metabólica con HCO₃⁻ 12 mmol/L. Usa la fórmula de Winter para hallar el PaCO₂ esperado (el centro del rango) en mmHg.
HCO₃⁻ 12 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra una alcalosis metabólica con HCO₃⁻ 39 mmol/L. Usa PaCO₂ esperada = 0,7·HCO₃⁻ + 21 para hallar el PaCO₂ esperado.
HCO₃⁻ 39 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECGMedia
Mide el intervalo QT y el intervalo R–R en esta tira regular de la derivación II y calcula después el QTc corregido por la frecuencia con la fórmula de Bazett QTc = QT/√RR (ambos en segundos). Da la respuesta en segundos con tres decimales.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QTc = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interpreta este trazado de la derivación II. ¿Qué interpretación puedes defender a partir de este único trazado? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
2bradicardia sinusal
3bloqueo AV de primer grado
4bloqueo AV de tercer grado (completo)
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). En un ensayo aleatorizado, 950 pacientes recibieron un tratamiento nuevo y 740 recibieron el tratamiento de control. La tabla muestra cuántos de cada grupo tuvieron el resultado (un evento no deseado como un ictus). Halla el número necesario a tratar NNT para evitar un evento. Redondea hacia arriba a un número entero de pacientes.
tratamiento: 93/950control: 96/740
NNT =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Se hace cribado a 10 000 personas con una prueba de sensibilidad del 75 % y especificidad del 96 %. La prevalencia de la enfermedad es del 27 %. ¿A cuántas personas con la enfermedad no detecta la prueba (falsos negativos, FN)?
N = 10 000p = 27%Se = 75%Sp = 96%
FN =
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: B · Médula suprarrenal
Por qué esta es la respuesta
La médula suprarrenal libera adrenalina y noradrenalina en respuesta a la estimulación simpática. Las tres zonas de la corteza producen hormonas esteroideas.
Respuesta
B · Médula suprarrenal
2.Anatomía humana
Respuesta: B · Nervio axilar
Por qué esta es la respuesta
El nervio axilar rodea el cuello quirúrgico del húmero. Inerva el deltoides y el redondo menor y la piel de la cara lateral del hombro (zona de la «insignia del regimiento»).
Respuesta
B · Nervio axilar
3.Fisiología humana
Respuesta: C · Enlentece la frecuencia cardíaca
Por qué esta es la respuesta
El vago libera acetilcolina sobre receptores muscarínicos de los nódulos sinusal y auriculoventricular, lo que enlentece el disparo del marcapasos y la conducción auriculoventricular.
Respuesta
C · Enlentece la frecuencia cardíaca
4.Fisiología humana
Respuesta: B · Se une con menos fuerza al 2,3-BPG
Por qué esta es la respuesta
Las cadenas gamma de la HbF se unen mal al 2,3-BPG, por lo que la curva se desplaza a la izquierda. Esto permite que la sangre fetal capte oxígeno de la sangre materna en la placenta.
Respuesta
B · Se une con menos fuerza al 2,3-BPG
5.Microbiología
Respuesta: C · una proteína fijadora de penicilina alterada (PBP2a)
Por qué esta es la respuesta
El gen mecA codifica la PBP2a, que tiene baja afinidad por los betalactámicos, así que la bacteria puede seguir construyendo su pared a pesar de la meticilina.
Respuesta
C · una proteína fijadora de penicilina alterada (PBP2a)
6.Microbiología
Respuesta: A · Staphylococcus
Por qué esta es la respuesta
Los estafilococos crecen en racimos como uvas; los estreptococos y enterococos en cadenas o pares. Las Neisseria son diplococos gramnegativos.
Respuesta
A · Staphylococcus
7.Farmacología
Respuesta: B · Bloquean la conversión de angiotensina I en angiotensina II
Por qué esta es la respuesta
Los IECA (como el ramipril) reducen la angiotensina II, lo que provoca vasodilatación y menos aldosterona. También reducen la degradación de bradicinina, lo que explica la tos seca.
Respuesta
B · Bloquean la conversión de angiotensina I en angiotensina II
8.Farmacología
Respuesta: B · En una mujer con asma
Por qué esta es la respuesta
El carboprost es un análogo de la PGF2-alfa que puede causar broncoespasmo. La oxitocina es de primera línea, y el carboprost se evita en el asma.
Respuesta
B · En una mujer con asma
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: PaCO₂ = 26 mmHg
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·12 + 8 = 26 mmHg
alcance: 24–28 mmHg
Respuesta
PaCO₂ = 26 mmHg
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: PaCO₂ = 48,3 mmHg
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
PaCO₂ esperado
0,7·39 + 21 = 48,3 mmHg
Respuesta
PaCO₂ = 48,3 mmHg
La subida tiene un límite: la PaCO₂ rara vez supera unos 55 mmHg solo por la compensación.
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: QTc = 0,48 s
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
QT = 11 × 0,04 = 0,44 s
RR = 21 × 0,04 = 0,84 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,44/√0,84 = 0,44/0,9165 = 0,48 s
Respuesta
QTc = 0,48 s
Por encima de los límites habituales tanto de los hombres (unos 0,45 s) como de las mujeres (unos 0,46 s): prolongado. (480 ms)
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
Bloqueo AV 2:1: con dos ondas P por cada QRS, nunca hay dos ondas P conducidas seguidas, por lo que no se puede ver si el PR se alargaría (tipo I) o se mantendría constante (tipo II) antes de una onda P no conducida. Con un solo trazado se denomina bloqueo AV 2:1; un trazado más largo o un cambio en la proporción de conducción decide el tipo. Un QRS estrecho hace más probable el tipo I y uno ancho el tipo II, pero ninguno de los dos lo demuestra.
3. Ondas P: positivas y regulares (P–P 0,88 s, 68 por minuto), dos por cada QRS.
4. Intervalo PR: constante en 0,20 s en los latidos conducidos.
5. QRS: 0,14 s, ancho (0,12 s o más).
Por qué el tipo queda sin determinar
Una de cada dos ondas P no se conduce, así que nunca hay dos latidos conducidos seguidos y un PR cada vez más largo no podría verse.
bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
Respuesta
bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
Un QRS estrecho hace más probable el tipo I y uno ancho el tipo II, pero solo lo decide un trazado más largo o un cambio en la proporción de conducción.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: NNT = 32
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Tasas de eventos
EER = 93/950 = 0,09789
CER = 96/740 = 0,1297
Número necesario a tratar
ARR = 0,1297 − 0,09789 = 0,03183
NNT = 1/0,03183 = 31,41 → 32
Respuesta
NNT = 32
Tratar a 32 pacientes evita aproximadamente un evento.
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: FN = 675
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.