Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Cuál es el principal músculo extensor del codo?
ATríceps braquial
BCoracobraquial
CBíceps braquial
DBraquial
2.Anatomía humanaDifícil
Al introducir un drenaje torácico o una aguja en el espacio pleural, ¿por qué se coloca justo por encima del borde superior de una costilla?
AEl pulmón no llega a la zona situada por encima de cada costilla
BLa pleura es más gruesa justo por encima de cada costilla
CLa vena, la arteria y el nervio intercostales discurren por el borde inferior de cada costilla
DPor encima de cada costilla no hay músculos intercostales
3.Fisiología humanaMedia
¿Qué hormona aumenta la reabsorción de agua en los túbulos colectores del riñón?
APéptido natriurético auricular
BHormona paratiroidea
CAldosterona
DHormona antidiurética (ADH)
4.Fisiología humanaDifícil
¿Por qué la hiperpotasemia grave es peligrosa para el corazón?
ADespolariza las células cardíacas, inactiva los canales de sodio y causa arritmias
BBloquea la unión del calcio a la troponina
CAcelera el nódulo sinusal hasta que la taquicardia causa un desmayo
DHiperpolariza las células cardíacas, de modo que nunca pueden disparar
5.MicrobiologíaMedia
Toxoplasma gondii es un riesgo durante el embarazo. ¿Qué consejo reduce la exposición?
AEvitar el contacto con perros
BEvitar toda la fruta y la verdura
CEvitar limpiar la arena del gato y evitar la carne poco hecha
DEvitar las piscinas y todas las demás zonas de baño públicas
6.MicrobiologíaDifícil
La intoxicación alimentaria por Staphylococcus aureus empieza solo 1–6 horas después de comer. ¿Por qué tan rápido?
ALas bacterias se multiplican muy deprisa dentro del intestino e invaden la pared intestinal
BLas bacterias produjeron una toxina termoestable en el alimento antes de que se comiera
CEl sistema inmunitario reacciona a las bacterias en pocos minutos
DLas bacterias invaden inmediatamente el torrente sanguíneo
7.FarmacologíaMedia
¿Qué técnica es correcta al administrar enoxaparina subcutánea con una jeringa precargada?
AMasajear bien la zona durante un minuto después de la inyección
BExpulsar primero la burbuja de aire de la jeringa e inyectar en el músculo deltoides
CInyectar en una vena del dorso de la mano
DInyectar en el abdomen, lejos del ombligo, y no frotar la zona después
8.FarmacologíaDifícil
Un hombre que toma espironolactona para la insuficiencia cardíaca presenta un aumento doloroso de las mamas. ¿Qué cambio puede plantearse?
ACambiar a comprimidos de cloruro potásico
BCambiar a eplerenona, que tiene menos efectos antiandrogénicos
CDuplicar la dosis de espironolactona para superar el efecto secundario
DAñadir inyecciones de testosterona
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Valores de práctica: Na⁺ 145 mmol/L, glucosa 28,6 mmol/L y urea 6,7 mmol/L. Calcula la osmolalidad sérica Osm = 2·Na⁺ + glucosa + urea redondeada al entero más próximo.
Na⁺ 145 mmol/Lglucosa 28,6 mmol/Lurea 6,7 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
A nivel del mar, una gasometría de práctica tomada con un 28 % de oxígeno muestra PaO₂ 62 mmHg (8,3 kPa) y PaCO₂ 52 mmHg (6,9 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para hallar el Gradiente A–a.
Mide el intervalo QT y el intervalo R–R en esta tira regular de la derivación II y calcula después el QTc corregido por la frecuencia con la fórmula de Bazett QTc = QT/√RR (ambos en segundos). Da la respuesta en segundos con tres decimales.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QTc = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira de la derivación II muestra un bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach). Mide, en segundos, el intervalo PR del último latido conducido antes de una onda P no conducida (el PR más largo).
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
PR más largo = s
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un estudio de casos y controles compara a 370 pacientes con una enfermedad (casos) y a 240 personas sin ella (controles). La tabla muestra cuántos de cada grupo estuvieron expuestos a un factor de riesgo. Halla la odds ratio OR de la exposición. Redondea a dos decimales.
a = 287b = 139c = 83d = 101
OR =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una prueba de cribado tiene una sensibilidad del 93 % y una especificidad del 83 %. Se usa en una población donde la prevalencia es del 10 %. Halla el valor predictivo positivo PPV como porcentaje. Redondea a un decimal.
Se = 93%Sp = 83%p = 10%
PPV = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: A · Tríceps braquial
Por qué esta es la respuesta
El tríceps braquial se inserta en el olécranon del cúbito y extiende el codo. El bíceps y el braquial son flexores del codo.
Respuesta
A · Tríceps braquial
2.Anatomía humana
Respuesta: C · La vena, la arteria y el nervio intercostales discurren por el borde inferior de cada costilla
Por qué esta es la respuesta
El paquete vasculonervioso intercostal (vena, arteria y nervio, de arriba abajo) se aloja en el surco costal bajo cada costilla. Pasar justo por encima de la costilla inferior lo evita.
Respuesta
C · La vena, la arteria y el nervio intercostales discurren por el borde inferior de cada costilla
3.Fisiología humana
Respuesta: D · Hormona antidiurética (ADH)
Por qué esta es la respuesta
La ADH (vasopresina) de la neurohipófisis inserta acuaporinas-2, hace el túbulo colector permeable al agua y concentra la orina.
Respuesta
D · Hormona antidiurética (ADH)
4.Fisiología humana
Respuesta: A · Despolariza las células cardíacas, inactiva los canales de sodio y causa arritmias
Por qué esta es la respuesta
Un potasio extracelular alto hace menos negativo el potencial de reposo. Entonces se inactivan muchos canales rápidos de sodio, lo que enlentece la conducción y conlleva riesgo de arritmias mortales.
Respuesta
A · Despolariza las células cardíacas, inactiva los canales de sodio y causa arritmias
5.Microbiología
Respuesta: C · Evitar limpiar la arena del gato y evitar la carne poco hecha
Por qué esta es la respuesta
Los ooquistes de Toxoplasma se eliminan con las heces del gato y los quistes se encuentran en la carne poco hecha. La infección durante el embarazo puede dañar el cerebro y los ojos del feto.
Respuesta
C · Evitar limpiar la arena del gato y evitar la carne poco hecha
6.Microbiología
Respuesta: B · Las bacterias produjeron una toxina termoestable en el alimento antes de que se comiera
Por qué esta es la respuesta
S. aureus produce enterotoxinas en alimentos dejados a temperatura templada. La toxina ya está presente cuando se come el alimento y resiste el recalentamiento, por lo que los síntomas empiezan pronto.
Respuesta
B · Las bacterias produjeron una toxina termoestable en el alimento antes de que se comiera
7.Farmacología
Respuesta: D · Inyectar en el abdomen, lejos del ombligo, y no frotar la zona después
Por qué esta es la respuesta
La enoxaparina se administra por vía subcutánea profunda, normalmente en el abdomen, a 5 cm como mínimo del ombligo. No se expulsa la burbuja de aire de la jeringa precargada, y frotar la zona aumenta los hematomas.
Respuesta
D · Inyectar en el abdomen, lejos del ombligo, y no frotar la zona después
8.Farmacología
Respuesta: B · Cambiar a eplerenona, que tiene menos efectos antiandrogénicos
Por qué esta es la respuesta
La espironolactona tiene efectos antiandrogénicos y progestágenos que pueden causar ginecomastia. La eplerenona es un antagonista de mineralocorticoides más selectivo con un riesgo mucho menor de este efecto.
Respuesta
B · Cambiar a eplerenona, que tiene menos efectos antiandrogénicos
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Osm = 325 mOsm/kg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidad calculada
Osm = 2·145 + 28,6 + 6,7 = 325,3 ≈ 325 mOsm/kg
Respuesta
Osm = 325 mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Gradiente A–a = 72,64 mmHg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
QT = 12 × 0,04 = 0,48 s
RR = 22 × 0,04 = 0,88 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,48/√0,88 = 0,48/0,9381 = 0,512 s
Respuesta
QTc = 0,512 s
Por encima de 0,50 s: marcadamente prolongado. (512 ms)
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta:PR más largo = 0,38 s
Bloqueos AV: recorre las ondas P y comprueba cuáles van seguidas de un QRS. Primer grado: todas las P se conducen, PR constante y superior a 0,20 s. Segundo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): el PR se alarga de latido a latido hasta que una onda P no se conduce, y entonces el ciclo vuelve a empezar (latidos agrupados). Segundo grado tipo II (Mobitz II): el PR de los latidos conducidos se mantiene constante y de repente algunas ondas P no se conducen; el QRS suele ser ancho. Bloqueo de tercer grado (completo): las ondas P y los complejos QRS son regulares por separado pero independientes, el PR varía al azar y la frecuencia auricular es más rápida que la del ritmo de escape (de la unión 40–60/min con QRS estrecho, ventricular 20–40/min con QRS ancho). Un bloqueo 2:1 no puede clasificarse como tipo I o tipo II con una sola tira.
Recorre las ondas P
P–P = 0,88 s, regular; una de cada 4 ondas P no se conduce
PR en cada grupo
PR₁ = 0,16 s, PR₂ = 0,30 s, PR₃ = 0,38 s
Respuesta
PR más largo = 0,38 s
El mayor incremento del PR se produce entre el primer y el segundo latido de un grupo; los incrementos posteriores son menores, y por eso los intervalos R–R se acortan antes de la pausa.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: OR = 2,51
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Odds de exposición
casos: 287/83 = 3,458
controles: 139/101 = 1,376
Odds ratio
OR = (287·101)/(139·83) = 2,513 ≈ 2,51
Respuesta
OR = 2,51
OR superior a 1: la exposición es más frecuente entre los casos.
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: PPV = 37,8 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.
Verdaderos y falsos positivos (por persona)
Se·p = 0,93·0,1 = 0,093
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,17·0,9 = 0,153
Valor predictivo positivo
PPV = 0,093/(0,093 + 0,153) = 0,378 ≈ 37,8%
Respuesta
PPV = 37,8%
Cuanto menor es la prevalencia, menor es el VPP de la misma prueba.