Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué nervio inerva el diafragma?
ANervio vago
BNervios intercostales
CNervio accesorio
DNervio frénico
2.Anatomía humanaDifícil
Al introducir un drenaje torácico o una aguja en el espacio pleural, ¿por qué se coloca justo por encima del borde superior de una costilla?
ALa pleura es más gruesa justo por encima de cada costilla
BEl pulmón no llega a la zona situada por encima de cada costilla
CPor encima de cada costilla no hay músculos intercostales
DLa vena, la arteria y el nervio intercostales discurren por el borde inferior de cada costilla
3.Fisiología humanaMedia
Según la ley de Poiseuille, si el radio de una arteriola se reduce a la mitad, su resistencia al flujo:
AAumenta unas 16 veces
BSe multiplica por 4
CSe duplica
DSe reduce a la mitad
4.Fisiología humanaDifícil
¿Por qué la hemoglobina fetal tiene más afinidad por el oxígeno que la hemoglobina del adulto?
ALa sangre fetal tiene un pH más alto
BContiene más hierro por grupo hemo
CTiene cinco subunidades en lugar de cuatro
DSe une con menos fuerza al 2,3-BPG
5.MicrobiologíaMedia
¿Qué células infecta y destruye principalmente el VIH?
ALos linfocitos T colaboradores CD4
BLos glóbulos rojos
CLos neutrófilos
DLas plaquetas
6.MicrobiologíaDifícil
¿Por qué Chlamydia trachomatis suele diagnosticarse con pruebas de amplificación de ácidos nucleicos en lugar de con cultivo habitual en agar?
AMuere inmediatamente en presencia de oxígeno
BEs demasiado grande para crecer en placas de agar
CEs una bacteria intracelular obligada que no puede crecer en medios ordinarios
DEs un virus y no tiene ADN
7.FarmacologíaMedia
Además de los niveles de litio, ¿qué análisis de sangre se controlan en el tratamiento prolongado con litio?
AINR y fibrinógeno
BTroponina y CK-MB
CEnzimas hepáticas, amilasa y lipasa séricas
DFunción renal y función tiroidea
8.FarmacologíaDifícil
Un paciente posoperado con PCA de morfina está muy somnoliento, cuesta despertarlo y tiene una frecuencia respiratoria de 7 por minuto. ¿Qué debe hacer primero la enfermera?
ADetener la PCA, intentar despertar al paciente y administrar naloxona según el protocolo
BDejar dormir al paciente y reevaluar en una hora
CReducir la dosis de la PCA y dejar la bomba en marcha
DAnimar al paciente a pulsar el botón solo cuando esté despierto y con dolor
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Valores de práctica: Na⁺ 138 mmol/L, glucosa 10,2 mmol/L y urea 9,4 mmol/L. Calcula la osmolalidad sérica Osm = 2·Na⁺ + glucosa + urea redondeada al entero más próximo.
Na⁺ 138 mmol/Lglucosa 10,2 mmol/Lurea 9,4 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
A nivel del mar, una gasometría de práctica tomada con un 35 % de oxígeno muestra PaO₂ 83 mmHg (11,1 kPa) y PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para hallar el Gradiente A–a.
Interpreta esta tira de ritmo de la derivación II. ¿Qué ritmo es? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1flutter auricular, conducción 3:1
2flutter auricular, conducción 4:1
3taquicardia sinusal
4ritmo sinusal normal
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interpreta este trazado de la derivación II. ¿Qué interpretación puedes defender a partir de este único trazado? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1bloqueo AV de primer grado
2bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
3bloqueo AV de segundo grado tipo II
4bloqueo AV de tercer grado (completo)
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un estudio de casos y controles compara a 250 pacientes con una enfermedad (casos) y a 390 personas sin ella (controles). La tabla muestra cuántos de cada grupo estuvieron expuestos a un factor de riesgo. Halla la odds ratio OR de la exposición. Redondea a dos decimales.
a = 68b = 168c = 182d = 222
OR =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Sin el fármaco, el 27 % de los pacientes presenta un determinado efecto secundario durante un año. El fármaco aumenta este riesgo con un riesgo relativo de RR = 2,05. Halla el número necesario para dañar NNH: ¿cuántos pacientes deben tomar el fármaco durante un año para que un paciente más tenga el efecto secundario? Redondea hacia arriba a un número entero de pacientes.
control 27%RR = 2,05
NNH =
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: D · Nervio frénico
Por qué esta es la respuesta
El nervio frénico (raíces C3–C5) es la inervación motora del diafragma. Por eso una lesión medular cervical alta por encima de C3 suprime la respiración espontánea.
Respuesta
D · Nervio frénico
2.Anatomía humana
Respuesta: D · La vena, la arteria y el nervio intercostales discurren por el borde inferior de cada costilla
Por qué esta es la respuesta
El paquete vasculonervioso intercostal (vena, arteria y nervio, de arriba abajo) se aloja en el surco costal bajo cada costilla. Pasar justo por encima de la costilla inferior lo evita.
Respuesta
D · La vena, la arteria y el nervio intercostales discurren por el borde inferior de cada costilla
3.Fisiología humana
Respuesta: A · Aumenta unas 16 veces
Por qué esta es la respuesta
La resistencia es proporcional a 1/r⁴, por lo que reducir el radio a la mitad multiplica la resistencia por 2⁴ = 16. Por eso pequeños cambios del diámetro arteriolar controlan con tanta fuerza el flujo sanguíneo.
Respuesta
A · Aumenta unas 16 veces
4.Fisiología humana
Respuesta: D · Se une con menos fuerza al 2,3-BPG
Por qué esta es la respuesta
Las cadenas gamma de la HbF se unen mal al 2,3-BPG, por lo que la curva se desplaza a la izquierda. Esto permite que la sangre fetal capte oxígeno de la sangre materna en la placenta.
Respuesta
D · Se une con menos fuerza al 2,3-BPG
5.Microbiología
Respuesta: A · Los linfocitos T colaboradores CD4
Por qué esta es la respuesta
El VIH se une al CD4 y a un correceptor de los linfocitos T colaboradores. La pérdida de estas células debilita tanto la inmunidad humoral como la celular y lleva al sida.
Respuesta
A · Los linfocitos T colaboradores CD4
6.Microbiología
Respuesta: C · Es una bacteria intracelular obligada que no puede crecer en medios ordinarios
Por qué esta es la respuesta
Chlamydia solo se replica dentro de células huésped, por lo que no puede cultivarse en agar. Las NAAT, como la PCR en orina o en exudados, son sensibles y constituyen la prueba diagnóstica de referencia.
Respuesta
C · Es una bacteria intracelular obligada que no puede crecer en medios ordinarios
7.Farmacología
Respuesta: D · Función renal y función tiroidea
Por qué esta es la respuesta
El litio puede alterar la función renal y causar hipotiroidismo. Se controlan regularmente la función renal, la función tiroidea y el calcio, junto con los niveles de litio.
Respuesta
D · Función renal y función tiroidea
8.Farmacología
Respuesta: A · Detener la PCA, intentar despertar al paciente y administrar naloxona según el protocolo
Por qué esta es la respuesta
La sedación excesiva y la frecuencia respiratoria baja indican depresión respiratoria por opioides. Se detiene el opioide, se estimula al paciente y se le administra oxígeno, se da naloxona según el protocolo y se pide ayuda.
Respuesta
A · Detener la PCA, intentar despertar al paciente y administrar naloxona según el protocolo
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Osm = 296 mOsm/kg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidad calculada
Osm = 2·138 + 10,2 + 9,4 = 295,6 ≈ 296 mOsm/kg
Respuesta
Osm = 296 mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Gradiente A–a = 125,3 mmHg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Criterios de ritmo (derivación II): el ritmo sinusal tiene una onda P positiva antes de cada QRS, un PR constante de 0,12–0,20 s y un QRS estrecho: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal por debajo de 60, taquicardia sinusal por encima de 100. Fibrilación auricular: sin ondas P, línea de base fibrilatoria y un R–R irregularmente irregular. Flutter auricular: ondas de flutter en dientes de sierra a unos 250–350/min con una razón de conducción fija como 2:1 o 4:1. Bloqueo AV de primer grado: ritmo sinusal con un PR constante superior a 0,20 s. Ritmo de la unión: QRS estrecho a 40–60/min con ondas P ausentes o invertidas (PR inferior a 0,12 s, o P después del QRS). Una extrasístole ventricular (ESV) es un QRS precoz, ancho (0,12 s o más) y extraño, sin onda P, con la onda T en sentido contrario y normalmente con una pausa compensadora completa; en el bigeminismo, uno de cada dos latidos es una ESV.
3. Ondas P: ninguna; ondas de flutter regulares en dientes de sierra cada 0,24 s (250 por minuto), 4 por cada QRS.
4. Intervalo PR: no medible.
5. QRS: 0,06 s, estrecho (menos de 0,12 s).
Interpretación
flutter auricular, conducción 4:1
Respuesta
flutter auricular, conducción 4:1
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
Bloqueo AV 2:1: con dos ondas P por cada QRS, nunca hay dos ondas P conducidas seguidas, por lo que no se puede ver si el PR se alargaría (tipo I) o se mantendría constante (tipo II) antes de una onda P no conducida. Con un solo trazado se denomina bloqueo AV 2:1; un trazado más largo o un cambio en la proporción de conducción decide el tipo. Un QRS estrecho hace más probable el tipo I y uno ancho el tipo II, pero ninguno de los dos lo demuestra.
3. Ondas P: positivas y regulares (P–P 0,76 s, 79 por minuto), dos por cada QRS.
4. Intervalo PR: constante en 0,18 s en los latidos conducidos.
5. QRS: 0,14 s, ancho (0,12 s o más).
Por qué el tipo queda sin determinar
Una de cada dos ondas P no se conduce, así que nunca hay dos latidos conducidos seguidos y un PR cada vez más largo no podría verse.
bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
Respuesta
bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
Un QRS estrecho hace más probable el tipo I y uno ancho el tipo II, pero solo lo decide un trazado más largo o un cambio en la proporción de conducción.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: OR = 0,49
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Odds de exposición
casos: 68/182 = 0,3736
controles: 168/222 = 0,7568
Odds ratio
OR = (68·222)/(168·182) = 0,4937 ≈ 0,49
Respuesta
OR = 0,49
OR inferior a 1: la exposición es menos frecuente entre los casos, lo que sugiere un efecto protector.
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: NNH = 4
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.