Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué estructura produce la mayor parte del líquido cefalorraquídeo?
AGranulaciones aracnoideas
BPlexo coroideo
CPiamadre
DGlándula pineal
2.Anatomía humanaDifícil
Tras una cirugía de los ganglios linfáticos axilares, la escápula de un paciente sobresale de la pared torácica al empujar contra una pared. ¿Qué nervio se ha lesionado?
ANervio supraescapular
BNervio toracodorsal
CNervio torácico largo
DNervio axilar
3.Fisiología humanaMedia
Según la ley de Poiseuille, si el radio de una arteriola se reduce a la mitad, su resistencia al flujo:
ASe reduce a la mitad
BSe multiplica por 4
CSe duplica
DAumenta unas 16 veces
4.Fisiología humanaDifícil
Los estudios clásicos de Hodgkin y Huxley sobre la base iónica del potencial de acción usaron ¿qué preparación?
AEl axón gigante del calamar
BLa médula espinal del gato
CNeuronas corticales humanas en cultivo
DLa preparación nervio ciático-músculo de la rana
5.MicrobiologíaMedia
¿Qué organismo causa la tuberculosis y qué lo hace difícil de teñir con el método de Gram?
AMycobacterium tuberculosis, que tiene una pared cérea rica en ácidos micólicos
BMycoplasma pneumoniae, que no tiene pared celular que capte el colorante
CStreptococcus pneumoniae, que tiene una cápsula
DLegionella pneumophila, que vive dentro de amebas
6.MicrobiologíaDifícil
Una herida profunda y sucia se hincha y se vuelve muy dolorosa, y se palpa gas bajo la piel. ¿Qué organismo es más probable?
AStreptococcus pneumoniae
BBordetella pertussis
CNeisseria gonorrhoeae
DClostridium perfringens
7.FarmacologíaMedia
¿Por qué los AINE como el ibuprofeno aumentan el riesgo de úlcera gástrica?
AAumentan el número de bacterias Helicobacter pylori en el estómago
BDisuelven directamente la capa de moco
CReducen las prostaglandinas protectoras de la mucosa gástrica
DElevan el pH del ácido gástrico
8.FarmacologíaDifícil
Se cambia a un paciente de morfina oral a morfina intravenosa. ¿Por qué la dosis IV es menor que la oral?
ALa morfina IV es una forma química más potente del fármaco
BLa vía oral causa tolerancia más rápido que la vía IV
CEl riñón excreta la morfina IV mucho más despacio que la oral
DLa morfina oral tiene un efecto de primer paso importante, por lo que llega menos a la sangre
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Valores de práctica: Na⁺ 138 mmol/L, glucosa 9,4 mmol/L y urea 21 mmol/L. Calcula la osmolalidad sérica Osm = 2·Na⁺ + glucosa + urea redondeada al entero más próximo.
Na⁺ 138 mmol/Lglucosa 9,4 mmol/Lurea 21 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra una acidosis respiratoria: pH 7,25, PaCO₂ 76 mmHg (10,1 kPa), HCO₃⁻ 32 mmol/L. Usa las reglas «HCO₃⁻ sube 1 mmol/L por cada 10 mmHg (aguda) o 3,5 mmol/L por cada 10 mmHg (crónica)» para clasificarla. Haz clic en tu respuesta.
pH 7,25PaCO₂ 76 mmHg (10,1 kPa)HCO₃⁻ 32 mmol/L
1aguda
2crónica
3aguda sobre crónica
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECGMedia
Mide el intervalo QT y el intervalo R–R en esta tira regular de la derivación II y calcula después el QTc corregido por la frecuencia con la fórmula de Fridericia QTc = QT/∛RR (ambos en segundos). Da la respuesta en segundos con tres decimales.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QTc = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira de la derivación II muestra un bloqueo AV, por lo que las aurículas y los ventrículos laten a ritmos distintos. Los complejos QRS son regulares: halla frecuencia ventricular en latidos por minuto (método de 1500, número entero).
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
frecuencia ventricular = bpm
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una nueva prueba se comparó con el patrón de referencia en un estudio (véase la tabla 2 × 2). Halla el cociente de probabilidad negativo LR−. Redondea a dos decimales.
a = 42b = 324c = 8d = 876
LR− =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene una probabilidad pretest del 5 % para una enfermedad. Una prueba con sensibilidad del 70 % y especificidad del 74 % resulta negativa. Halla la probabilidad postest p′ de la enfermedad como porcentaje. Redondea a un decimal.
pretest 5%Se = 70%Sp = 74%negativa
p′ = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: B · Plexo coroideo
Por qué esta es la respuesta
El plexo coroideo de los ventrículos secreta la mayor parte del LCR. El LCR se reabsorbe a la sangre venosa a través de las granulaciones aracnoideas.
Respuesta
B · Plexo coroideo
2.Anatomía humana
Respuesta: C · Nervio torácico largo
Por qué esta es la respuesta
El nervio torácico largo inerva el serrato anterior, que mantiene la escápula contra la pared torácica. Su lesión causa una escápula alada.
Respuesta
C · Nervio torácico largo
3.Fisiología humana
Respuesta: D · Aumenta unas 16 veces
Por qué esta es la respuesta
La resistencia es proporcional a 1/r⁴, por lo que reducir el radio a la mitad multiplica la resistencia por 2⁴ = 16. Por eso pequeños cambios del diámetro arteriolar controlan con tanta fuerza el flujo sanguíneo.
Respuesta
D · Aumenta unas 16 veces
4.Fisiología humana
Respuesta: A · El axón gigante del calamar
Por qué esta es la respuesta
El axón gigante del calamar mide hasta aproximadamente 1 mm de ancho, por lo que podían introducirse electrodos de fijación de voltaje. Así se demostró que la entrada de sodio y la salida de potasio producen el potencial de acción.
Respuesta
A · El axón gigante del calamar
5.Microbiología
Respuesta: A · Mycobacterium tuberculosis, que tiene una pared cérea rica en ácidos micólicos
Por qué esta es la respuesta
M. tuberculosis tiene una pared rica en ácidos micólicos, así que resiste la tinción de Gram y se identifica con tinciones ácido-alcohol resistentes.
Respuesta
A · Mycobacterium tuberculosis, que tiene una pared cérea rica en ácidos micólicos
6.Microbiología
Respuesta: D · Clostridium perfringens
Por qué esta es la respuesta
Clostridium perfringens causa gangrena gaseosa en heridas mal oxigenadas. Sus toxinas destruyen el músculo y su metabolismo produce gas, que se palpa como crepitación. Se necesitan cirugía urgente y antibióticos.
Respuesta
D · Clostridium perfringens
7.Farmacología
Respuesta: C · Reducen las prostaglandinas protectoras de la mucosa gástrica
Por qué esta es la respuesta
Los AINE inhiben la COX-1 y reducen las prostaglandinas que mantienen el moco, la secreción de bicarbonato y el flujo sanguíneo de la mucosa gástrica.
Respuesta
C · Reducen las prostaglandinas protectoras de la mucosa gástrica
8.Farmacología
Respuesta: D · La morfina oral tiene un efecto de primer paso importante, por lo que llega menos a la sangre
Por qué esta es la respuesta
Gran parte de una dosis oral de morfina se metaboliza en el hígado antes de llegar a la circulación sistémica. Se usan tablas de equianalgesia, de modo que la dosis IV es una fracción de la oral.
Respuesta
D · La morfina oral tiene un efecto de primer paso importante, por lo que llega menos a la sangre
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Osm = 306 mOsm/kg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidad calculada
Osm = 2·138 + 9,4 + 21 = 306,4 ≈ 306 mOsm/kg
Respuesta
Osm = 306 mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: aguda sobre crónica
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
HCO₃⁻ esperado
aguda: 24 + 1·3,6 = 27,6 mmol/L
crónica: 24 + 3,5·3,6 = 36,6 mmol/L
Compara
medido: 32 mmol/L → aguda sobre crónica
Respuesta
aguda sobre crónica
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: QTc = 0,417 s
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 22 × 0,04 = 0,88 s
Fórmula de Fridericia
QTc = 0,40/∛0,88 = 0,40/0,9583 = 0,417 s
Respuesta
QTc = 0,417 s
Dentro de los límites habituales (unos 0,45 s en hombres, 0,46 s en mujeres). (417 ms)
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: frecuencia ventricular = 29 bpm
Bloqueos AV: recorre las ondas P y comprueba cuáles van seguidas de un QRS. Primer grado: todas las P se conducen, PR constante y superior a 0,20 s. Segundo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): el PR se alarga de latido a latido hasta que una onda P no se conduce, y entonces el ciclo vuelve a empezar (latidos agrupados). Segundo grado tipo II (Mobitz II): el PR de los latidos conducidos se mantiene constante y de repente algunas ondas P no se conducen; el QRS suele ser ancho. Bloqueo de tercer grado (completo): las ondas P y los complejos QRS son regulares por separado pero independientes, el PR varía al azar y la frecuencia auricular es más rápida que la del ritmo de escape (de la unión 40–60/min con QRS estrecho, ventricular 20–40/min con QRS ancho). Un bloqueo 2:1 no puede clasificarse como tipo I o tipo II con una sola tira.
Frecuencia auricular
P–P = 19 cuadros pequeños = 0,76 s → 1500 ÷ 19 = 78,95 ≈ 79 por minuto
Frecuencia ventricular
R–R = 52 cuadros pequeños = 2,08 s → 1500 ÷ 52 = 28,85 ≈ 29 por minuto
Respuesta
frecuencia ventricular = 29 bpm
Respuesta
frecuencia ventricular = 29 bpm
Bloqueo de tercer grado con escape ventricular de complejo ancho (normalmente 20–40 por minuto).
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: LR− = 0,22
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Sensibilidad y especificidad
Se = 42/50 = 0,84
Sp = 876/1200 = 0,73
Cociente de probabilidad negativo
LR− = (1 − 0,84)/0,73 = 0,2192 ≈ 0,22
Respuesta
LR− = 0,22
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: p′ = 2,1 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.