Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué par craneal controla el movimiento de la lengua?
ANervio facial (VII)
BNervio vago (X)
CNervio hipogloso (XII)
DNervio glosofaríngeo (IX)
2.Anatomía humanaDifícil
Tras un parto difícil con tracción del cuello, el brazo de un bebé cuelga junto al cuerpo, en rotación interna y con el antebrazo en pronación («propina de camarero»). ¿Qué parte del plexo braquial está lesionada?
ATronco superior (C5–C6)
BFascículo posterior
CTronco inferior (C8–T1)
DFascículo medial
3.Fisiología humanaMedia
Además de reducir la glucosa, la insulina introduce en las células ¿qué ion, efecto que se usa para tratar la hiperpotasemia?
AEl potasio
BEl sodio
CEl cloruro
DEl calcio
4.Fisiología humanaDifícil
En el sistema renina-angiotensina-aldosterona, ¿dónde se convierte principalmente la angiotensina I en angiotensina II?
AEn el hígado
BEn los pulmones
CEn la corteza suprarrenal
DEn las células yuxtaglomerulares del riñón
5.MicrobiologíaMedia
¿Qué organismo es una causa frecuente de infección en quemaduras y en personas con fibrosis quística, y puede producir un pigmento verde?
AClostridium tetani
BHelicobacter pylori
CStreptococcus pyogenes
DPseudomonas aeruginosa
6.MicrobiologíaDifícil
Un niño presenta diarrea sanguinolenta tras comer una hamburguesa poco hecha y una semana después tiene insuficiencia renal, anemia y plaquetas bajas. ¿Qué organismo es más probable?
AE. coli productora de toxina Shiga, como O157:H7
BClostridium perfringens
CEl rotavirus
DStaphylococcus aureus
7.FarmacologíaMedia
¿Por qué se añade un progestágeno a los estrógenos en la terapia hormonal sustitutiva de una mujer que conserva el útero?
APara prevenir por completo el cáncer de mama
BPara proteger frente a la hiperplasia y el cáncer de endometrio
CPara reducir a cero el riesgo de trombos
DPara reducir los sofocos mucho más de lo que pueden los estrógenos solos
8.FarmacologíaDifícil
Un paciente con tuberculosis latente se encuentra bien y no es contagioso. ¿Por qué se le ofrece igualmente tratamiento, por ejemplo con isoniazida?
APara que el paciente deje de transmitir la tuberculosis en este momento
BPara conseguir rápidamente una prueba cutánea negativa
CPara curar una infección pulmonar activa
DPara evitar que más adelante progrese a tuberculosis activa
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría de práctica muestra PaCO₂ 20 mmHg (2,7 kPa). Usa la regla según la cual en la alcalosis respiratoria aguda el HCO₃⁻ baja mmol/L 2 por cada 10 mmHg que el PaCO₂ está por debajo de 40, partiendo de HCO₃⁻ 24 mmol/L, para hallar el HCO₃⁻ esperado.
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra un pH de 7,32, PaCO₂ 34 mmHg (4,5 kPa) y HCO₃⁻ 17 mmol/L, con Na⁺ 136 y Cl⁻ 85 mmol/L. Usa la brecha aniónica y el cociente delta para hacer clic en la mejor interpretación.
Interpreta esta tira de ritmo de la derivación II. ¿Qué ritmo es? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1taquicardia sinusal
2flutter auricular, conducción 2:1
3taquicardia supraventricular (TSV)
4ritmo sinusal normal
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interpreta este trazado de la derivación II. ¿Qué interpretación puedes defender a partir de este único trazado? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1bloqueo AV de primer grado
2bradicardia sinusal
3bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach)
4bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). En un ensayo aleatorizado, 810 pacientes recibieron un tratamiento nuevo y 900 recibieron el tratamiento de control. La tabla muestra cuántos de cada grupo tuvieron el resultado (un evento no deseado como un ictus). Halla el riesgo relativo RR del evento con el tratamiento. Redondea a dos decimales.
tratamiento: 201/810control: 279/900
RR =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Sin el fármaco, el 22 % de los pacientes presenta un determinado efecto secundario durante un año. El fármaco aumenta este riesgo con un riesgo relativo de RR = 2,42. Halla el número necesario para dañar NNH: ¿cuántos pacientes deben tomar el fármaco durante un año para que un paciente más tenga el efecto secundario? Redondea hacia arriba a un número entero de pacientes.
control 22%RR = 2,42
NNH =
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: C · Nervio hipogloso (XII)
Por qué esta es la respuesta
El nervio hipogloso inerva los músculos intrínsecos y la mayoría de los extrínsecos de la lengua. Su lesión hace que la lengua protruida se desvíe hacia el lado afectado.
Respuesta
C · Nervio hipogloso (XII)
2.Anatomía humana
Respuesta: A · Tronco superior (C5–C6)
Por qué esta es la respuesta
La parálisis de Erb se debe al estiramiento del tronco superior (C5–C6), que paraliza el deltoides, los rotadores externos y el bíceps. La lesión del tronco inferior (de Klumpke) afecta en cambio a los músculos pequeños de la mano.
Respuesta
A · Tronco superior (C5–C6)
3.Fisiología humana
Respuesta: A · El potasio
Por qué esta es la respuesta
La insulina estimula la Na⁺/K⁺-ATPasa y desplaza el potasio al interior de las células. Por eso se usa insulina con glucosa para reducir un potasio plasmático peligrosamente alto.
Respuesta
A · El potasio
4.Fisiología humana
Respuesta: B · En los pulmones
Por qué esta es la respuesta
La renina (riñón) escinde el angiotensinógeno (hígado) en angiotensina I, que la ECA, sobre todo en el endotelio capilar pulmonar, convierte en angiotensina II.
Respuesta
B · En los pulmones
5.Microbiología
Respuesta: D · Pseudomonas aeruginosa
Por qué esta es la respuesta
Pseudomonas aeruginosa es un patógeno oportunista de quemaduras, pacientes con ventilación mecánica y pulmones con fibrosis quística. Es naturalmente resistente a muchos antibióticos.
Respuesta
D · Pseudomonas aeruginosa
6.Microbiología
Respuesta: A · E. coli productora de toxina Shiga, como O157:H7
Por qué esta es la respuesta
La E. coli productora de toxina Shiga daña el intestino y los pequeños vasos del riñón, causando el síndrome hemolítico urémico. El ganado vacuno es un reservorio, por lo que la carne picada poco hecha es una fuente clásica.
Respuesta
A · E. coli productora de toxina Shiga, como O157:H7
7.Farmacología
Respuesta: B · Para proteger frente a la hiperplasia y el cáncer de endometrio
Por qué esta es la respuesta
Los estrógenos solos causan proliferación endometrial y aumentan el riesgo de cáncer de endometrio. Un progestágeno protege el endometrio; las mujeres sin útero pueden tomar solo estrógenos.
Respuesta
B · Para proteger frente a la hiperplasia y el cáncer de endometrio
8.Farmacología
Respuesta: D · Para evitar que más adelante progrese a tuberculosis activa
Por qué esta es la respuesta
Las personas con tuberculosis latente portan bacterias inactivas que pueden reactivarse, sobre todo si la inmunidad se debilita. El tratamiento reduce el riesgo de enfermedad activa, que sí sería contagiosa.
Respuesta
D · Para evitar que más adelante progrese a tuberculosis activa
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: HCO₃⁻ = 20 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Variación de PaCO₂
|20 − 40| = 20 mmHg → 2 × 10 mmHg
HCO₃⁻ esperado
HCO₃⁻ = 24 − 2·2 = 20 mmol/L
Respuesta
HCO₃⁻ = 20 mmol/L
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: alcalosis metabólica añadida
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 136 − (85 + 17) = 34
Cociente delta
(34 − 12)/(24 − 17) = 3,143
alcalosis metabólica añadida
Respuesta
alcalosis metabólica añadida
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: taquicardia sinusal
Criterios de ritmo (derivación II): el ritmo sinusal tiene una onda P positiva antes de cada QRS, un PR constante de 0,12–0,20 s y un QRS estrecho: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal por debajo de 60, taquicardia sinusal por encima de 100. Fibrilación auricular: sin ondas P, línea de base fibrilatoria y un R–R irregularmente irregular. Flutter auricular: ondas de flutter en dientes de sierra a unos 250–350/min con una razón de conducción fija como 2:1 o 4:1. Bloqueo AV de primer grado: ritmo sinusal con un PR constante superior a 0,20 s. Ritmo de la unión: QRS estrecho a 40–60/min con ondas P ausentes o invertidas (PR inferior a 0,12 s, o P después del QRS). Una extrasístole ventricular (ESV) es un QRS precoz, ancho (0,12 s o más) y extraño, sin onda P, con la onda T en sentido contrario y normalmente con una pausa compensadora completa; en el bigeminismo, uno de cada dos latidos es una ESV.
3. Ondas P: positivas, una antes de cada QRS, todas iguales.
4. Intervalo PR: 0,14 s, constante, dentro de 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,06 s, estrecho (menos de 0,12 s).
Interpretación
taquicardia sinusal
Respuesta
taquicardia sinusal
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
Bloqueo AV 2:1: con dos ondas P por cada QRS, nunca hay dos ondas P conducidas seguidas, por lo que no se puede ver si el PR se alargaría (tipo I) o se mantendría constante (tipo II) antes de una onda P no conducida. Con un solo trazado se denomina bloqueo AV 2:1; un trazado más largo o un cambio en la proporción de conducción decide el tipo. Un QRS estrecho hace más probable el tipo I y uno ancho el tipo II, pero ninguno de los dos lo demuestra.
3. Ondas P: positivas y regulares (P–P 0,80 s, 75 por minuto), dos por cada QRS.
4. Intervalo PR: constante en 0,16 s en los latidos conducidos.
5. QRS: 0,12 s, ancho (0,12 s o más).
Por qué el tipo queda sin determinar
Una de cada dos ondas P no se conduce, así que nunca hay dos latidos conducidos seguidos y un PR cada vez más largo no podría verse.
bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
Respuesta
bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
Un QRS estrecho hace más probable el tipo I y uno ancho el tipo II, pero solo lo decide un trazado más largo o un cambio en la proporción de conducción.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: RR = 0,8
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Tasas de eventos
EER = 201/810 = 0,2481
CER = 279/900 = 0,31
Riesgo relativo
RR = 0,2481/0,31 = 0,8005 ≈ 0,8
Respuesta
RR = 0,8
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: NNH = 4
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.