Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué par craneal controla el movimiento de la lengua?
ANervio vago (X)
BNervio glosofaríngeo (IX)
CNervio facial (VII)
DNervio hipogloso (XII)
2.Anatomía humanaDifícil
Tras una fractura de la diáfisis media del húmero, un paciente no puede extender la muñeca ni los dedos («mano caída»). ¿Qué nervio es más probable que esté lesionado?
ANervio axilar
BNervio radial
CNervio mediano
DNervio cubital
3.Fisiología humanaMedia
Durante la contracción de un sarcómero del músculo esquelético, ¿qué banda mantiene su longitud?
ALa banda A
BEl sarcómero completo
CLa banda I
DLa zona H
4.Fisiología humanaDifícil
En el experimento clásico de Otto Loewi, el líquido de un corazón de rana con el vago estimulado enlenteció un segundo corazón. ¿Qué demostró esto?
ALos nervios transmiten señales a sus dianas liberando una sustancia química
BEl nervio vago acelera el corazón
CLos impulsos nerviosos se propagan directamente por el líquido en forma de electricidad
DEl corazón late sin ninguna inervación
5.MicrobiologíaMedia
¿Qué organismo es una causa frecuente de infección en quemaduras y en personas con fibrosis quística, y puede producir un pigmento verde?
AHelicobacter pylori
BStreptococcus pyogenes
CPseudomonas aeruginosa
DClostridium tetani
6.MicrobiologíaDifícil
Una sonda urinaria se ha colonizado por bacterias en una biopelícula. ¿Por qué suele cambiarse la sonda en lugar de limitarse a dar antibióticos?
ALas biopelículas solo contienen virus, por lo que los antibióticos no funcionan
BLas bacterias de las biopelículas no pueden causar enfermedad
CLas bacterias de las biopelículas están protegidas y es mucho más difícil que los antibióticos las maten
DLos antibióticos dañan el material de la sonda
7.FarmacologíaMedia
Durante una perfusión rápida de vancomicina, un paciente presenta rubefacción y un exantema rojo en la cara, el cuello y la parte superior del cuerpo. ¿Cuál es la causa más probable y qué hay que hacer?
AInsuficiencia renal aguda; suspender de inmediato todos los sueros y antibióticos IV
BUn efecto normal; aumentar el ritmo de perfusión para terminar antes
CUna reacción a la perfusión; detener o enlentecer la perfusión e informar al prescriptor
DUn signo de que la infección se extiende; administrar una segunda dosis
8.FarmacologíaDifícil
A un paciente con dosis estable de warfarina se le prescribe un ciclo de metronidazol. ¿Cuál es el efecto probable y qué debe prever la enfermera?
AEl INR no cambia, porque estos fármacos no interaccionan
BEl INR sube, por lo que se necesita un control más estrecho del INR
CEl INR baja, por lo que aumenta el riesgo de trombosis
DEl metronidazol sustituye a la warfarina, por lo que esta se suspende
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría arterial de práctica muestra un pH de 7,27, PaCO₂ 43 mmHg (5,7 kPa) y HCO₃⁻ 19 mmol/L. El trastorno primario es acidosis metabólica. ¿Hasta qué punto está compensado? Haz clic en tu respuesta.
pH 7,27PaCO₂ 43 mmHg (5,7 kPa)HCO₃⁻ 19 mmol/L
1sin compensar
2parcialmente compensada
3totalmente compensada
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra un pH de 7,33, PaCO₂ 35 mmHg (4,7 kPa) y HCO₃⁻ 18 mmol/L, con Na⁺ 141 y Cl⁻ 108 mmol/L. Usa la brecha aniónica y el cociente delta para hacer clic en la mejor interpretación.
Interpreta esta tira de ritmo de la derivación II. ¿Qué ritmo es? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1fibrilación auricular
2ritmo de la unión
3ritmo sinusal normal
4bradicardia sinusal
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interpreta este trazado de la derivación II. ¿Qué interpretación puedes defender a partir de este único trazado? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1bloqueo AV de segundo grado tipo II
2bloqueo AV de primer grado
3bradicardia sinusal
4bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una prueba tiene una sensibilidad del 82 % y una especificidad del 74 %. Halla el cociente de probabilidad negativo LR−. Redondea a dos decimales.
Se = 82%Sp = 74%
LR− =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una prueba de cribado tiene una sensibilidad del 83 % y una especificidad del 89 %. Se usa en una población donde la prevalencia es del 20 %. Halla el valor predictivo negativo NPV como porcentaje. Redondea a un decimal.
Se = 83%Sp = 89%p = 20%
NPV = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: D · Nervio hipogloso (XII)
Por qué esta es la respuesta
El nervio hipogloso inerva los músculos intrínsecos y la mayoría de los extrínsecos de la lengua. Su lesión hace que la lengua protruida se desvíe hacia el lado afectado.
Respuesta
D · Nervio hipogloso (XII)
2.Anatomía humana
Respuesta: B · Nervio radial
Por qué esta es la respuesta
El nervio radial discurre por el surco radial (espiral) de la diáfisis humeral. Inerva los extensores de la muñeca y de los dedos, así que su lesión causa mano caída.
Respuesta
B · Nervio radial
3.Fisiología humana
Respuesta: A · La banda A
Por qué esta es la respuesta
En el modelo de deslizamiento de los filamentos, estos se deslizan entre sí sin acortarse. La banda A (longitud de la miosina) no cambia, mientras que la banda I y la zona H se acortan.
Respuesta
A · La banda A
4.Fisiología humana
Respuesta: A · Los nervios transmiten señales a sus dianas liberando una sustancia química
Por qué esta es la respuesta
El líquido contenía la «Vagusstoff», identificada después como acetilcolina. Fue la primera prueba clara de la neurotransmisión química.
Respuesta
A · Los nervios transmiten señales a sus dianas liberando una sustancia química
5.Microbiología
Respuesta: C · Pseudomonas aeruginosa
Por qué esta es la respuesta
Pseudomonas aeruginosa es un patógeno oportunista de quemaduras, pacientes con ventilación mecánica y pulmones con fibrosis quística. Es naturalmente resistente a muchos antibióticos.
Respuesta
C · Pseudomonas aeruginosa
6.Microbiología
Respuesta: C · Las bacterias de las biopelículas están protegidas y es mucho más difícil que los antibióticos las maten
Por qué esta es la respuesta
En una biopelícula, las bacterias viven en una matriz protectora, crecen despacio y pueden tolerar concentraciones altas de antibiótico. Retirar el dispositivo elimina la fuente de infección.
Respuesta
C · Las bacterias de las biopelículas están protegidas y es mucho más difícil que los antibióticos las maten
7.Farmacología
Respuesta: C · Una reacción a la perfusión; detener o enlentecer la perfusión e informar al prescriptor
Por qué esta es la respuesta
La perfusión rápida de vancomicina libera histamina y causa rubefacción y picor en la parte superior del cuerpo (antes llamado «síndrome del hombre rojo»). Se trata deteniendo o enlenteciendo la perfusión y, a veces, con un antihistamínico.
Respuesta
C · Una reacción a la perfusión; detener o enlentecer la perfusión e informar al prescriptor
8.Farmacología
Respuesta: B · El INR sube, por lo que se necesita un control más estrecho del INR
Por qué esta es la respuesta
El metronidazol inhibe el metabolismo de la warfarina (sobre todo a través del CYP2C9), por lo que suben los niveles de warfarina y el INR. Aumenta el riesgo de hemorragia, y el INR se controla con más frecuencia durante el ciclo y después.
Respuesta
B · El INR sube, por lo que se necesita un control más estrecho del INR
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: sin compensar
Cómo leer una gasometría (ROMI): primero el pH: por debajo de 7,35 es acidemia y por encima de 7,45, alcalemia. Luego busca el valor que lo explica. La PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) es la parte respiratoria y se mueve en sentido opuesto al pH en un trastorno respiratorio; el HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) es la parte metabólica y se mueve en el mismo sentido que el pH (Respiratorio Opuesto, Metabólico Igual). El otro valor muestra la compensación: normal significa sin compensar; anormal en el sentido que devuelve el pH a su valor mientras el pH sigue siendo anormal significa parcialmente compensado; un pH normal con ambos valores anormales significa totalmente compensado. Los rangos difieren ligeramente entre laboratorios; estos son valores de práctica.
ROMI, valor por valor
pH 7,27: acidemia (por debajo de 7,35)
PaCO₂ 43 mmHg: normal (35–45)
HCO₃⁻ 19 mmol/L: bajo (22–26)
Compensación
Clínicamente, comprueba también la compensación esperada: la fórmula de Winter espera PaCO₂ 34,5–38,5 mmHg, así que el valor medido de 43 mmHg indica una acidosis respiratoria añadida (un trastorno mixto). La respuesta anterior es la clasificación ROMI del examen.
sin compensar
Respuesta
sin compensar
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: acidosis añadida con brecha normal
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 141 − (108 + 18) = 15
Cociente delta
(15 − 12)/(24 − 18) = 0,5
acidosis añadida con brecha normal
Respuesta
acidosis añadida con brecha normal
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: ritmo de la unión
Criterios de ritmo (derivación II): el ritmo sinusal tiene una onda P positiva antes de cada QRS, un PR constante de 0,12–0,20 s y un QRS estrecho: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal por debajo de 60, taquicardia sinusal por encima de 100. Fibrilación auricular: sin ondas P, línea de base fibrilatoria y un R–R irregularmente irregular. Flutter auricular: ondas de flutter en dientes de sierra a unos 250–350/min con una razón de conducción fija como 2:1 o 4:1. Bloqueo AV de primer grado: ritmo sinusal con un PR constante superior a 0,20 s. Ritmo de la unión: QRS estrecho a 40–60/min con ondas P ausentes o invertidas (PR inferior a 0,12 s, o P después del QRS). Una extrasístole ventricular (ESV) es un QRS precoz, ancho (0,12 s o más) y extraño, sin onda P, con la onda T en sentido contrario y normalmente con una pausa compensadora completa; en el bigeminismo, uno de cada dos latidos es una ESV.
Bloqueo AV 2:1: con dos ondas P por cada QRS, nunca hay dos ondas P conducidas seguidas, por lo que no se puede ver si el PR se alargaría (tipo I) o se mantendría constante (tipo II) antes de una onda P no conducida. Con un solo trazado se denomina bloqueo AV 2:1; un trazado más largo o un cambio en la proporción de conducción decide el tipo. Un QRS estrecho hace más probable el tipo I y uno ancho el tipo II, pero ninguno de los dos lo demuestra.
3. Ondas P: positivas y regulares (P–P 0,88 s, 68 por minuto), dos por cada QRS.
4. Intervalo PR: constante en 0,18 s en los latidos conducidos.
5. QRS: 0,12 s, ancho (0,12 s o más).
Por qué el tipo queda sin determinar
Una de cada dos ondas P no se conduce, así que nunca hay dos latidos conducidos seguidos y un PR cada vez más largo no podría verse.
bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
Respuesta
bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
Un QRS estrecho hace más probable el tipo I y uno ancho el tipo II, pero solo lo decide un trazado más largo o un cambio en la proporción de conducción.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: LR− = 0,24
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Cociente de probabilidad negativo
LR− = (1 − 0,82)/0,74 = 0,2432 ≈ 0,24
Respuesta
LR− = 0,24
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: NPV = 95,4 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.