Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué grupo muscular de la parte anterior del muslo extiende la rodilla?
ACuádriceps femoral
BIsquiotibiales
CMúsculos glúteos
DAductores
2.Anatomía humanaDifícil
En el feto, el conducto arterioso une el tronco pulmonar con la aorta. ¿En qué se convierte después del nacimiento?
AFosa oval
BLigamento venoso
CLigamento redondo
DLigamento arterioso
3.Fisiología humanaMedia
¿Cuál es el principal estímulo de la respiración en una persona sana?
AUna caída del O₂ arterial
BUn aumento del CO₂ arterial
CUna caída del pH sanguíneo solo por lactato
DUn aumento de la glucosa en sangre
4.Fisiología humanaDifícil
Los estudios clásicos de Hodgkin y Huxley sobre la base iónica del potencial de acción usaron ¿qué preparación?
ALa preparación nervio ciático-músculo de la rana
BLa médula espinal del gato
CNeuronas corticales humanas en cultivo
DEl axón gigante del calamar
5.MicrobiologíaMedia
¿Cómo se infectan habitualmente las personas por Legionella pneumophila?
AComiendo pollo poco hecho o productos lácteos sin pasteurizar
BInhalando aerosoles de sistemas de agua contaminados
CPor transmisión de persona a persona al besarse
DPor la picadura de una garrapata infectada
6.MicrobiologíaDifícil
A un adulto joven con dolor de garganta, fiebre y ganglios linfáticos inflamados se le da amoxicilina y presenta una erupción generalizada. ¿Qué infección es más probable?
ASarampión
BMononucleosis infecciosa causada por el virus de Epstein-Barr
CVaricela
DAmigdalitis estreptocócica
7.FarmacologíaMedia
¿Cómo debe usarse un parche de escopolamina (hioscina) para el mareo del viaje?
ATragarlo si no hay agua disponible
BAplicarlo en el pecho solo cuando ya hayan empezado los vómitos
CAplicarlo detrás de la oreja varias horas antes del viaje
DCortarlo por la mitad para los niños sin consultar
8.FarmacologíaDifícil
Un paciente con disulfiram presenta rubefacción, náuseas y palpitaciones tras usar un enjuague bucal. ¿Cuál es la causa más probable?
AHipoglucemia por haberse saltado el desayuno
BEl alcohol del enjuague bucal provocó una reacción disulfiram–alcohol
CUna alergia al aroma de menta del enjuague bucal
DToxicidad por disulfiram por tomar demasiados comprimidos por error
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Valores de práctica: Na⁺ 138 mmol/L, glucosa 16,7 mmol/L y urea 7,6 mmol/L. Calcula la osmolalidad sérica Osm = 2·Na⁺ + glucosa + urea redondeada al entero más próximo.
Na⁺ 138 mmol/Lglucosa 16,7 mmol/Lurea 7,6 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra un pH de 7,31, PaCO₂ 27 mmHg (3,6 kPa) y HCO₃⁻ 13 mmol/L, con Na⁺ 135 y Cl⁻ 102 mmol/L. Usa la brecha aniónica y el cociente delta para hacer clic en la mejor interpretación.
Mide el intervalo QT y el intervalo R–R en esta tira regular de la derivación II y calcula después el QTc corregido por la frecuencia con la fórmula de Bazett QTc = QT/√RR (ambos en segundos). Da la respuesta en segundos con tres decimales.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QTc = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira de la derivación II muestra un bloqueo AV, por lo que las aurículas y los ventrículos laten a ritmos distintos. Los complejos QRS son regulares: halla frecuencia ventricular en latidos por minuto (método de 1500, número entero).
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
frecuencia ventricular = bpm
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un estudio de casos y controles compara a 300 pacientes con una enfermedad (casos) y a 600 personas sin ella (controles). La tabla muestra cuántos de cada grupo estuvieron expuestos a un factor de riesgo. Halla la odds ratio OR de la exposición. Redondea a dos decimales.
a = 138b = 132c = 162d = 468
OR =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una prueba de cribado tiene una sensibilidad del 89 % y una especificidad del 99 %. Se usa en una población donde la prevalencia es del 20 %. Halla el valor predictivo negativo NPV como porcentaje. Redondea a un decimal.
Se = 89%Sp = 99%p = 20%
NPV = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: A · Cuádriceps femoral
Por qué esta es la respuesta
El cuádriceps femoral (recto femoral y tres vastos) extiende la rodilla a través del ligamento rotuliano. Los isquiotibiales la flexionan.
Respuesta
A · Cuádriceps femoral
2.Anatomía humana
Respuesta: D · Ligamento arterioso
Por qué esta es la respuesta
El conducto arterioso se cierra tras el nacimiento y se convierte en el ligamento arterioso. El agujero oval se convierte en la fosa oval y el conducto venoso en el ligamento venoso.
Respuesta
D · Ligamento arterioso
3.Fisiología humana
Respuesta: B · Un aumento del CO₂ arterial
Por qué esta es la respuesta
Los quimiorreceptores centrales responden al CO₂ (a través del pH del líquido cefalorraquídeo). El O₂ bajo solo aumenta de forma marcada el estímulo cuando la PaO₂ cae muy por debajo de lo normal, por ejemplo a gran altitud.
Respuesta
B · Un aumento del CO₂ arterial
4.Fisiología humana
Respuesta: D · El axón gigante del calamar
Por qué esta es la respuesta
El axón gigante del calamar mide hasta aproximadamente 1 mm de ancho, por lo que podían introducirse electrodos de fijación de voltaje. Así se demostró que la entrada de sodio y la salida de potasio producen el potencial de acción.
Respuesta
D · El axón gigante del calamar
5.Microbiología
Respuesta: B · Inhalando aerosoles de sistemas de agua contaminados
Por qué esta es la respuesta
Legionella crece en sistemas de agua templada. Las personas inhalan aerosoles contaminados y pueden desarrollar la enfermedad del legionario, una neumonía grave. No suele transmitirse de persona a persona.
Respuesta
B · Inhalando aerosoles de sistemas de agua contaminados
6.Microbiología
Respuesta: B · Mononucleosis infecciosa causada por el virus de Epstein-Barr
Por qué esta es la respuesta
La mononucleosis infecciosa la causa el VEB. Muchos pacientes que reciben amoxicilina durante la enfermedad presentan una erupción. Los antibióticos no ayudan porque la causa es vírica.
Respuesta
B · Mononucleosis infecciosa causada por el virus de Epstein-Barr
7.Farmacología
Respuesta: C · Aplicarlo detrás de la oreja varias horas antes del viaje
Por qué esta es la respuesta
El parche se aplica detrás de la oreja varias horas antes del viaje, y después se lavan las manos. Tocarse el ojo con restos del fármaco en los dedos puede dilatar la pupila y nublar la vista.
Respuesta
C · Aplicarlo detrás de la oreja varias horas antes del viaje
8.Farmacología
Respuesta: B · El alcohol del enjuague bucal provocó una reacción disulfiram–alcohol
Por qué esta es la respuesta
Las reacciones al disulfiram pueden producirse con pequeñas cantidades de alcohol presentes en enjuagues bucales, jarabes para la tos, salsas o lociones para después del afeitado. Se enseña a los pacientes a revisar las etiquetas y evitar todos los productos que contengan alcohol.
Respuesta
B · El alcohol del enjuague bucal provocó una reacción disulfiram–alcohol
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Osm = 300 mOsm/kg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidad calculada
Osm = 2·138 + 16,7 + 7,6 = 300,3 ≈ 300 mOsm/kg
Respuesta
Osm = 300 mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: acidosis añadida con brecha normal
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 135 − (102 + 13) = 20
Cociente delta
(20 − 12)/(24 − 13) = 0,7273
acidosis añadida con brecha normal
Respuesta
acidosis añadida con brecha normal
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: QTc = 0,387 s
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
QT = 7,5 × 0,04 = 0,30 s
RR = 15 × 0,04 = 0,60 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,30/√0,60 = 0,30/0,7746 = 0,387 s
Respuesta
QTc = 0,387 s
Dentro de los límites habituales (unos 0,45 s en hombres, 0,46 s en mujeres). (387 ms)
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: frecuencia ventricular = 31 bpm
Bloqueos AV: recorre las ondas P y comprueba cuáles van seguidas de un QRS. Primer grado: todas las P se conducen, PR constante y superior a 0,20 s. Segundo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): el PR se alarga de latido a latido hasta que una onda P no se conduce, y entonces el ciclo vuelve a empezar (latidos agrupados). Segundo grado tipo II (Mobitz II): el PR de los latidos conducidos se mantiene constante y de repente algunas ondas P no se conducen; el QRS suele ser ancho. Bloqueo de tercer grado (completo): las ondas P y los complejos QRS son regulares por separado pero independientes, el PR varía al azar y la frecuencia auricular es más rápida que la del ritmo de escape (de la unión 40–60/min con QRS estrecho, ventricular 20–40/min con QRS ancho). Un bloqueo 2:1 no puede clasificarse como tipo I o tipo II con una sola tira.
Frecuencia auricular
P–P = 18 cuadros pequeños = 0,72 s → 1500 ÷ 18 = 83,33 ≈ 83 por minuto
Frecuencia ventricular
R–R = 48 cuadros pequeños = 1,92 s → 1500 ÷ 48 = 31,25 ≈ 31 por minuto
Respuesta
frecuencia ventricular = 31 bpm
Respuesta
frecuencia ventricular = 31 bpm
Bloqueo de tercer grado con escape ventricular de complejo ancho (normalmente 20–40 por minuto).
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: OR = 3,02
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Odds de exposición
casos: 138/162 = 0,8519
controles: 132/468 = 0,2821
Odds ratio
OR = (138·468)/(132·162) = 3,02
Respuesta
OR = 3,02
OR superior a 1: la exposición es más frecuente entre los casos.
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: NPV = 97,3 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.