Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué grupo muscular de la parte anterior del muslo extiende la rodilla?
AMúsculos glúteos
BAductores
CCuádriceps femoral
DIsquiotibiales
2.Anatomía humanaDifícil
¿En qué parte del intestino delgado se absorben principalmente la vitamina B12 y las sales biliares?
ACiego
BYeyuno
CÍleon terminal
DDuodeno
3.Fisiología humanaMedia
¿Qué receptores responden principalmente a una caída del oxígeno arterial?
ALos quimiorreceptores periféricos de los cuerpos carotídeos y aórticos
BLos receptores de distensión de los pulmones
CLos quimiorreceptores centrales del bulbo
DLos barorreceptores del seno carotídeo
4.Fisiología humanaDifícil
Según la relación longitud-tensión, ¿por qué una fibra muscular esquelética produce menos fuerza cuando está demasiado estirada?
ALa actina y la miosina se solapan menos, por lo que se forman menos puentes cruzados
BEl músculo se queda sin ATP cuando está estirado
CLa unión neuromuscular deja de funcionar
DEl calcio deja de liberarse del retículo sarcoplásmico cuando se estira
5.MicrobiologíaMedia
Toxoplasma gondii es un riesgo durante el embarazo. ¿Qué consejo reduce la exposición?
AEvitar limpiar la arena del gato y evitar la carne poco hecha
BEvitar toda la fruta y la verdura
CEvitar el contacto con perros
DEvitar las piscinas y todas las demás zonas de baño públicas
6.MicrobiologíaDifícil
Tras comer verduras en conserva caseras, un paciente presenta visión doble, dificultad para tragar y una parálisis flácida descendente. ¿Cuál es la causa más probable?
ALa endotoxina de bacterias gramnegativas
BUna infección vírica de las motoneuronas
CLa toxina tetánica, que bloquea los neurotransmisores inhibidores
DLa toxina botulínica, que bloquea la liberación de acetilcolina
7.FarmacologíaMedia
Durante la perfusión de un citostático vesicante, el paciente refiere quemazón y la zona está hinchada. ¿Qué debe hacer primero la enfermera?
ADetener la perfusión, dejar la cánula colocada y seguir el protocolo
BRetirar la cánula de inmediato y masajear la zona con fuerza
CLavar la vía con un gran volumen de suero fisiológico
DAumentar el ritmo de perfusión para terminar rápido
8.FarmacologíaDifícil
Durante una perfusión IV de trinitrato de glicerilo (nitroglicerina) por dolor torácico, la presión arterial del paciente baja a 82/50 mmHg y se siente mareado. ¿Cuál es la primera actuación de la enfermera?
AAumentar el ritmo de perfusión para mejorar el flujo sanguíneo al corazón
BDarle un comprimido sublingual de nitroglicerina y aumentar el ritmo para aliviar el dolor torácico restante
CSentar al paciente completamente erguido y darle paracetamol para el dolor de cabeza
DDetener o reducir la perfusión según el protocolo, tumbar al paciente en posición horizontal y avisar al prescriptor
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría arterial de práctica muestra un pH de 7,61, PaCO₂ 42 mmHg (5,6 kPa) y HCO₃⁻ 41 mmol/L. El trastorno primario es alcalosis metabólica. ¿Hasta qué punto está compensado? Haz clic en tu respuesta.
pH 7,61PaCO₂ 42 mmHg (5,6 kPa)HCO₃⁻ 41 mmol/L
1sin compensar
2parcialmente compensada
3totalmente compensada
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra una acidosis metabólica: pH 7,16, PaCO₂ 38 mmHg (5,1 kPa), HCO₃⁻ 13 mmol/L. Compara el PaCO₂ medido con la fórmula de Winter. Haz clic en tu interpretación.
pH 7,16PaCO₂ 38 mmHg (5,1 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
1compensación adecuada
2acidosis respiratoria añadida
3alcalosis respiratoria añadida
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECGMedia
Esta tira de la derivación II muestra un flutter auricular. ¿Cuánto vale ondas de flutter por QRS (la n de la conducción n:1)?
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
ondas de flutter por QRS =
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interpreta esta tira de la derivación II con los cinco pasos en orden: frecuencia, ritmo, ondas P, intervalo PR, duración del QRS. ¿En qué paso encuentras el primer hallazgo anormal? Haz clic en él.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1tasa
2ritmo
3ondas P
4intervalo PR
5duración del QRS
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una nueva prueba se comparó con el patrón de referencia en un estudio (véase la tabla 2 × 2). Halla el cociente de probabilidad positivo LR+. Redondea a dos decimales.
a = 118b = 420c = 42d = 1260
LR+ =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una prueba de cribado tiene una sensibilidad del 86 % y una especificidad del 86 %. Se usa en una población donde la prevalencia es del 0,5 %. Halla el valor predictivo positivo PPV como porcentaje. Redondea a un decimal.
Se = 86%Sp = 86%p = 0,5%
PPV = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: C · Cuádriceps femoral
Por qué esta es la respuesta
El cuádriceps femoral (recto femoral y tres vastos) extiende la rodilla a través del ligamento rotuliano. Los isquiotibiales la flexionan.
Respuesta
C · Cuádriceps femoral
2.Anatomía humana
Respuesta: C · Íleon terminal
Por qué esta es la respuesta
El íleon terminal absorbe la vitamina B12 (unida al factor intrínseco) y reabsorbe las sales biliares. El duodeno absorbe sobre todo hierro.
Respuesta
C · Íleon terminal
3.Fisiología humana
Respuesta: A · Los quimiorreceptores periféricos de los cuerpos carotídeos y aórticos
Por qué esta es la respuesta
Los cuerpos carotídeos y aórticos detectan una PaO₂ baja (y también un CO₂ y un H⁺ altos). Los quimiorreceptores centrales responden al CO₂, pero no directamente al oxígeno.
Respuesta
A · Los quimiorreceptores periféricos de los cuerpos carotídeos y aórticos
4.Fisiología humana
Respuesta: A · La actina y la miosina se solapan menos, por lo que se forman menos puentes cruzados
Por qué esta es la respuesta
La fuerza máxima se produce con una longitud óptima del sarcómero, con el mejor solapamiento de los filamentos. El estiramiento excesivo reduce el solapamiento; una longitud demasiado corta hace que los filamentos choquen.
Respuesta
A · La actina y la miosina se solapan menos, por lo que se forman menos puentes cruzados
5.Microbiología
Respuesta: A · Evitar limpiar la arena del gato y evitar la carne poco hecha
Por qué esta es la respuesta
Los ooquistes de Toxoplasma se eliminan con las heces del gato y los quistes se encuentran en la carne poco hecha. La infección durante el embarazo puede dañar el cerebro y los ojos del feto.
Respuesta
A · Evitar limpiar la arena del gato y evitar la carne poco hecha
6.Microbiología
Respuesta: D · La toxina botulínica, que bloquea la liberación de acetilcolina
Por qué esta es la respuesta
Clostridium botulinum puede crecer en conservas mal elaboradas de alimentos poco ácidos y producir toxina botulínica. La toxina bloquea la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas y causa una parálisis flácida descendente.
Respuesta
D · La toxina botulínica, que bloquea la liberación de acetilcolina
7.Farmacología
Respuesta: A · Detener la perfusión, dejar la cánula colocada y seguir el protocolo
Por qué esta es la respuesta
La sospecha de extravasación de un vesicante es una urgencia. Se detiene la perfusión, se deja la cánula colocada para poder aspirar el fármaco y se sigue el protocolo, que puede incluir un antídoto y compresas frías o calientes.
Respuesta
A · Detener la perfusión, dejar la cánula colocada y seguir el protocolo
8.Farmacología
Respuesta: D · Detener o reducir la perfusión según el protocolo, tumbar al paciente en posición horizontal y avisar al prescriptor
Por qué esta es la respuesta
La hipotensión es un efecto adverso importante de los nitratos por la dilatación venosa y arterial. Se detiene o reduce la perfusión, se coloca al paciente en horizontal para mejorar el retorno venoso y se informa al prescriptor.
Respuesta
D · Detener o reducir la perfusión según el protocolo, tumbar al paciente en posición horizontal y avisar al prescriptor
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: sin compensar
Cómo leer una gasometría (ROMI): primero el pH: por debajo de 7,35 es acidemia y por encima de 7,45, alcalemia. Luego busca el valor que lo explica. La PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) es la parte respiratoria y se mueve en sentido opuesto al pH en un trastorno respiratorio; el HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) es la parte metabólica y se mueve en el mismo sentido que el pH (Respiratorio Opuesto, Metabólico Igual). El otro valor muestra la compensación: normal significa sin compensar; anormal en el sentido que devuelve el pH a su valor mientras el pH sigue siendo anormal significa parcialmente compensado; un pH normal con ambos valores anormales significa totalmente compensado. Los rangos difieren ligeramente entre laboratorios; estos son valores de práctica.
ROMI, valor por valor
pH 7,61: alcalemia (por encima de 7,45)
PaCO₂ 42 mmHg: normal (35–45)
HCO₃⁻ 41 mmol/L: alto (22–26)
Compensación
Clínicamente, comprueba también la compensación esperada: en una alcalosis metabólica PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 47,7–51,7 mmHg, así que el valor medido de 42 mmHg indica una alcalosis respiratoria añadida (un trastorno mixto). La respuesta anterior es la clasificación ROMI del examen.
sin compensar
Respuesta
sin compensar
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: acidosis respiratoria añadida
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
PaCO₂ esperado
1,5·13 + 8 = 27,5 → 25,5–29,5 mmHg
Compara
medido: 38 mmHg → acidosis respiratoria añadida
Respuesta
acidosis respiratoria añadida
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: ondas de flutter por QRS = 4
Criterios de ritmo (derivación II): el ritmo sinusal tiene una onda P positiva antes de cada QRS, un PR constante de 0,12–0,20 s y un QRS estrecho: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal por debajo de 60, taquicardia sinusal por encima de 100. Fibrilación auricular: sin ondas P, línea de base fibrilatoria y un R–R irregularmente irregular. Flutter auricular: ondas de flutter en dientes de sierra a unos 250–350/min con una razón de conducción fija como 2:1 o 4:1. Bloqueo AV de primer grado: ritmo sinusal con un PR constante superior a 0,20 s. Ritmo de la unión: QRS estrecho a 40–60/min con ondas P ausentes o invertidas (PR inferior a 0,12 s, o P después del QRS). Una extrasístole ventricular (ESV) es un QRS precoz, ancho (0,12 s o más) y extraño, sin onda P, con la onda T en sentido contrario y normalmente con una pausa compensadora completa; en el bigeminismo, uno de cada dos latidos es una ESV.
Ondas de flutter
F–F = 5 cuadros pequeños = 0,20 s → 1500 ÷ 5 = 300 por minuto
Complejos QRS
R–R = 20 cuadros pequeños = 0,80 s → 1500 ÷ 20 = 75 por minuto
razón de conducción = 300 ÷ 75 = 4:1
Respuesta
ondas de flutter por QRS = 4
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: ondas P
Cinco pasos para cada tira: 1. frecuencia (método de 300 o de 1500, o el método de 6 segundos si es irregular); 2. ritmo: ¿son iguales los intervalos R–R?; 3. ondas P: presentes, positivas en la derivación II, una antes de cada QRS y todas iguales; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s y constante; 5. duración del QRS: inferior a 0,12 s. Solo después de los cinco pasos, nombra el ritmo. El ritmo sinusal normal cumple los cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS inferior a 0,12 s.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: LR+ = 2,95
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Sensibilidad y especificidad
Se = 118/160 = 0,7375
Sp = 1260/1680 = 0,75
Cociente de probabilidad positivo
LR+ = 0,7375/(1 − 0,75) = 2,95
Respuesta
LR+ = 2,95
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: PPV = 3 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.
Verdaderos y falsos positivos (por persona)
Se·p = 0,86·0,005 = 0,0043
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,14·0,995 = 0,1393
Valor predictivo positivo
PPV = 0,0043/(0,0043 + 0,1393) = 0,02994 ≈ 3%
Respuesta
PPV = 3%
Cuanto menor es la prevalencia, menor es el VPP de la misma prueba.