Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué estructura comunica el oído medio con la nasofaringe?
AConducto coclear
BConducto nasolagrimal
CTrompa auditiva (de Eustaquio)
DConducto auditivo externo
2.Anatomía humanaDifícil
Cuando un paciente se apoya solo sobre la pierna derecha, el lado izquierdo de la pelvis cae (signo de Trendelenburg positivo). ¿Qué nervio es más probable que esté lesionado?
ANervio femoral derecho
BNervio glúteo inferior derecho
CNervio glúteo superior izquierdo
DNervio glúteo superior derecho
3.Fisiología humanaMedia
Según la ley de Poiseuille, si el radio de una arteriola se reduce a la mitad, su resistencia al flujo:
AAumenta unas 16 veces
BSe duplica
CSe multiplica por 4
DSe reduce a la mitad
4.Fisiología humanaDifícil
¿Por qué la hiperpotasemia grave es peligrosa para el corazón?
AHiperpolariza las células cardíacas, de modo que nunca pueden disparar
BDespolariza las células cardíacas, inactiva los canales de sodio y causa arritmias
CBloquea la unión del calcio a la troponina
DAcelera el nódulo sinusal hasta que la taquicardia causa un desmayo
5.MicrobiologíaMedia
¿Cómo se transfiere ADN entre bacterias durante la conjugación?
APor contacto directo mediante un pilus sexual
BPor fusión de dos células bacterianas en una
CPor captación de ADN libre del entorno
DMediante un bacteriófago que transporta ADN bacteriano
6.MicrobiologíaDifícil
Un paciente que toma inmunosupresores a dosis altas tras un trasplante debe vacunarse. ¿Qué tipo de vacuna se evita en general?
ALas vacunas de toxoide
BLas vacunas inactivadas de virus completos
CLas vacunas vivas atenuadas
DLas vacunas de subunidades
7.FarmacologíaMedia
Hay que administrar 100 mL de un antibiótico en 30 minutos con un sistema de goteo de 20 gotas/mL. ¿Cuál es el ritmo de goteo?
AUnas 33 gotas por minuto
BUnas 67 gotas por minuto
CUnas 100 gotas por minuto
DUnas 20 gotas por minuto
8.FarmacologíaDifícil
Una enfermera calcula la dosis de un niño y ve que es diez veces mayor que el intervalo habitual de la guía de fármacos. ¿Qué debe hacer?
AAdministrar la dosis, porque el prescriptor es el responsable de la orden
BAdministrar una décima parte de la dosis sin decírselo a nadie
CAdministrar la mitad de la dosis como solución intermedia
DNo administrarla, repetir el cálculo y aclararlo con el prescriptor
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría arterial de práctica muestra un pH de 7,42, PaCO₂ 56 mmHg (7,5 kPa) y HCO₃⁻ 35 mmol/L. El trastorno primario es alcalosis metabólica. ¿Hasta qué punto está compensado? Haz clic en tu respuesta.
pH 7,42PaCO₂ 56 mmHg (7,5 kPa)HCO₃⁻ 35 mmol/L
1sin compensar
2parcialmente compensada
3totalmente compensada
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra una alcalosis metabólica con HCO₃⁻ 42 mmol/L. Usa PaCO₂ esperada = 0,7·HCO₃⁻ + 21 para hallar el PaCO₂ esperado.
HCO₃⁻ 42 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECGMedia
Mide el intervalo QT y el intervalo R–R en esta tira regular de la derivación II y calcula después el QTc corregido por la frecuencia con la fórmula de Bazett QTc = QT/√RR (ambos en segundos). Da la respuesta en segundos con tres decimales.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QTc = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interpreta esta tira de la derivación II con los cinco pasos en orden: frecuencia, ritmo, ondas P, intervalo PR, duración del QRS. ¿En qué paso encuentras el primer hallazgo anormal? Haz clic en él.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1tasa
2ritmo
3ondas P
4intervalo PR
5duración del QRS
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una nueva prueba se comparó con el patrón de referencia en un estudio (véase la tabla 2 × 2). Halla el cociente de probabilidad positivo LR+. Redondea a dos decimales.
a = 189b = 121c = 41d = 1389
LR+ =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una prueba de cribado tiene una sensibilidad del 92 % y una especificidad del 89 %. Se usa en una población donde la prevalencia es del 3 %. Halla el valor predictivo positivo PPV como porcentaje. Redondea a un decimal.
Se = 92%Sp = 89%p = 3%
PPV = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: C · Trompa auditiva (de Eustaquio)
Por qué esta es la respuesta
La trompa auditiva iguala la presión del aire a ambos lados del tímpano. En los niños es más corta y horizontal, lo que favorece las otitis medias.
Respuesta
C · Trompa auditiva (de Eustaquio)
2.Anatomía humana
Respuesta: D · Nervio glúteo superior derecho
Por qué esta es la respuesta
El nervio glúteo superior inerva el glúteo medio y el glúteo menor. Si los de la pierna de apoyo (derecha) están débiles, la pelvis cae en el lado opuesto, sin apoyo.
Respuesta
D · Nervio glúteo superior derecho
3.Fisiología humana
Respuesta: A · Aumenta unas 16 veces
Por qué esta es la respuesta
La resistencia es proporcional a 1/r⁴, por lo que reducir el radio a la mitad multiplica la resistencia por 2⁴ = 16. Por eso pequeños cambios del diámetro arteriolar controlan con tanta fuerza el flujo sanguíneo.
Respuesta
A · Aumenta unas 16 veces
4.Fisiología humana
Respuesta: B · Despolariza las células cardíacas, inactiva los canales de sodio y causa arritmias
Por qué esta es la respuesta
Un potasio extracelular alto hace menos negativo el potencial de reposo. Entonces se inactivan muchos canales rápidos de sodio, lo que enlentece la conducción y conlleva riesgo de arritmias mortales.
Respuesta
B · Despolariza las células cardíacas, inactiva los canales de sodio y causa arritmias
5.Microbiología
Respuesta: A · Por contacto directo mediante un pilus sexual
Por qué esta es la respuesta
En la conjugación, una célula donante forma un pilus hacia una receptora y le transfiere ADN, a menudo un plásmido. Es una vía importante de propagación de los genes de resistencia a antibióticos.
Respuesta
A · Por contacto directo mediante un pilus sexual
6.Microbiología
Respuesta: C · Las vacunas vivas atenuadas
Por qué esta es la respuesta
Las vacunas vivas contienen organismos debilitados que pueden causar enfermedad cuando el sistema inmunitario está gravemente suprimido. Las vacunas inactivadas, de toxoide y de subunidades son seguras, aunque la respuesta puede ser más débil.
Respuesta
C · Las vacunas vivas atenuadas
7.Farmacología
Respuesta: B · Unas 67 gotas por minuto
Por qué esta es la respuesta
100 mL × 20 gotas/mL ÷ 30 min = 66,7, es decir, unas 67 gotas por minuto. Las perfusiones por gravedad se cuentan durante un minuto completo y se revisan con regularidad.
Respuesta
B · Unas 67 gotas por minuto
8.Farmacología
Respuesta: D · No administrarla, repetir el cálculo y aclararlo con el prescriptor
Por qué esta es la respuesta
Las dosis fuera del intervalo seguro deben cuestionarse antes de administrarlas. La enfermera retiene la dosis, vuelve a comprobar el peso y el cálculo y contacta con el prescriptor o el farmacéutico.
Respuesta
D · No administrarla, repetir el cálculo y aclararlo con el prescriptor
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: totalmente compensada
Cómo leer una gasometría (ROMI): primero el pH: por debajo de 7,35 es acidemia y por encima de 7,45, alcalemia. Luego busca el valor que lo explica. La PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) es la parte respiratoria y se mueve en sentido opuesto al pH en un trastorno respiratorio; el HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) es la parte metabólica y se mueve en el mismo sentido que el pH (Respiratorio Opuesto, Metabólico Igual). El otro valor muestra la compensación: normal significa sin compensar; anormal en el sentido que devuelve el pH a su valor mientras el pH sigue siendo anormal significa parcialmente compensado; un pH normal con ambos valores anormales significa totalmente compensado. Los rangos difieren ligeramente entre laboratorios; estos son valores de práctica.
ROMI, valor por valor
pH 7,42: dentro de 7,35–7,45
PaCO₂ 56 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 35 mmol/L: alto (22–26)
Compensación
Clínicamente, comprueba también la compensación esperada: en una alcalosis metabólica PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 43,5–47,5 mmHg, así que el valor medido de 56 mmHg indica una acidosis respiratoria añadida (un trastorno mixto). La respuesta anterior es la clasificación ROMI del examen.
totalmente compensada
Respuesta
totalmente compensada
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: PaCO₂ = 50,4 mmHg
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
PaCO₂ esperado
0,7·42 + 21 = 50,4 mmHg
Respuesta
PaCO₂ = 50,4 mmHg
La subida tiene un límite: la PaCO₂ rara vez supera unos 55 mmHg solo por la compensación.
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: QTc = 0,447 s
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
QT = 10 × 0,04 = 0,40 s
RR = 20 × 0,04 = 0,80 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,40/√0,80 = 0,40/0,8944 = 0,447 s
Respuesta
QTc = 0,447 s
Dentro de los límites habituales (unos 0,45 s en hombres, 0,46 s en mujeres). (447 ms)
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: ritmo
Cinco pasos para cada tira: 1. frecuencia (método de 300 o de 1500, o el método de 6 segundos si es irregular); 2. ritmo: ¿son iguales los intervalos R–R?; 3. ondas P: presentes, positivas en la derivación II, una antes de cada QRS y todas iguales; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s y constante; 5. duración del QRS: inferior a 0,12 s. Solo después de los cinco pasos, nombra el ritmo. El ritmo sinusal normal cumple los cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS inferior a 0,12 s.
Cinco pasos
1. Frecuencia: 8 complejos QRS en 6 s, × 10 = 80 por minuto.
2. Ritmo: irregularmente irregular, R–R de 0,62 a 0,94 s sin ningún patrón.
3. Ondas P: ninguna; la línea de base muestra pequeñas ondas fibrilatorias irregulares.
4. Intervalo PR: no medible.
5. QRS: 0,10 s, estrecho (menos de 0,12 s).
Primer paso anormal
ritmo → fibrilación auricular
Respuesta
ritmo
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: LR+ = 10,25
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Sensibilidad y especificidad
Se = 189/230 = 0,8217
Sp = 1389/1510 = 0,9199
Cociente de probabilidad positivo
LR+ = 0,8217/(1 − 0,9199) = 10,25
Respuesta
LR+ = 10,25
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: PPV = 20,6 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.
Verdaderos y falsos positivos (por persona)
Se·p = 0,92·0,03 = 0,0276
(1 − Sp)·(1 − p) = 0,11·0,97 = 0,1067
Valor predictivo positivo
PPV = 0,0276/(0,0276 + 0,1067) = 0,2055 ≈ 20,6%
Respuesta
PPV = 20,6%
Cuanto menor es la prevalencia, menor es el VPP de la misma prueba.