Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Cuál de estos órganos es retroperitoneal?
AEstómago
BRiñón
CColon transverso
DBazo
2.Anatomía humanaDifícil
¿Por qué punto entra en el conducto inguinal una hernia inguinal indirecta?
APor la pared posterior del conducto, medial a los vasos epigástricos inferiores
BPor debajo del ligamento inguinal, a través del conducto femoral
CSolo por el anillo superficial, sin entrar en el conducto
DPor el anillo inguinal profundo, lateral a los vasos epigástricos inferiores
3.Fisiología humanaMedia
El mecanismo de Frank-Starling describe que:
AEl volumen sistólico aumenta cuando aumenta el llenado ventricular
BLas aurículas se contraen después de los ventrículos
CLa frecuencia cardíaca sube cuando la presión arterial baja de forma repentina
DLa contractilidad baja cuando sube la temperatura
4.Fisiología humanaDifícil
¿Por qué respirar oxígeno al 100% corrige mal la hipoxemia debida a un verdadero shunt derecha-izquierda?
AEl oxígeno puro daña la hemoglobina
BTodo el oxígeno extra se espira como CO₂
CLa sangre del shunt ya está totalmente saturada
DLa sangre del shunt nunca entra en contacto con el gas alveolar
5.MicrobiologíaMedia
Las vacunas contra el tétanos y la difteria son toxoides. ¿Qué significa esto?
ASolo contienen el ADN bacteriano
BContienen anticuerpos ya formados contra la toxina, que dan inmunidad pasiva
CContienen una toxina inactivada que sigue provocando una respuesta inmunitaria
DContienen bacterias vivas que no pueden producir toxina
6.MicrobiologíaDifícil
En agar MacConkey crecen colonias rosas a partir de una muestra de orina. ¿Qué te indica esto?
AEl organismo no fermenta la lactosa, por lo que probablemente es Salmonella
BEl organismo es un hongo
CEl organismo es un coco grampositivo
DEl organismo es probablemente un bacilo gramnegativo que fermenta la lactosa
7.FarmacologíaMedia
¿Por qué los pacientes que toman clozapina necesitan hemogramas periódicos?
ASuele causar anemia ferropénica
BCambia el grupo sanguíneo
CPuede causar agranulocitosis
DEleva peligrosamente el recuento de plaquetas
8.FarmacologíaDifícil
Se enseña a un paciente con angina a usar trinitrato de glicerilo (nitroglicerina) sublingual. ¿Qué afirmación indica que necesita más educación?
A«Puede darme dolor de cabeza después de tomarlo».
B«Repondré los comprimidos antes de la fecha de caducidad».
C«Si el dolor no mejora después de un comprimido, esperaré una hora antes de pedir ayuda».
D«Me sentaré antes de tomar el comprimido, porque puede hacer que me sienta débil o mareado».
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Valores de práctica: Na⁺ 137 mmol/L, glucosa 28 mmol/L y urea 21,1 mmol/L. Calcula la osmolalidad sérica Osm = 2·Na⁺ + glucosa + urea redondeada al entero más próximo.
Na⁺ 137 mmol/Lglucosa 28 mmol/Lurea 21,1 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Valores de práctica: Na⁺ 140, Cl⁻ 113, HCO₃⁻ 14 mmol/L y albúmina 20 g/L. Halla la brecha aniónica corregida por albúmina AGc = AG + 0,25·(40 − albúmina).
Mide el intervalo QT y el intervalo R–R en esta tira regular de la derivación II y calcula después el QTc corregido por la frecuencia con la fórmula de Bazett QTc = QT/√RR (ambos en segundos). Da la respuesta en segundos con tres decimales.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QTc = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira de la derivación II muestra un problema de conducción entre las aurículas y los ventrículos. ¿Qué ritmo es? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1ritmo de la unión
2bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach)
3bloqueo AV de tercer grado (completo)
4bloqueo AV de segundo grado tipo II
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una prueba tiene una sensibilidad del 93 % y una especificidad del 81 %. Halla el cociente de probabilidad positivo LR+. Redondea a dos decimales.
Se = 93%Sp = 81%
LR+ =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un tratamiento reduce el riesgo de un evento en un 31 % en términos relativos (RRR = 31 %). En un grupo de pacientes, el riesgo sin tratamiento (CER) es del 2 % a cinco años. Halla el número necesario a tratar NNT durante cinco años para evitar un evento. Redondea hacia arriba a un número entero de pacientes.
RRR = 31%CER = 2%
NNT =
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: B · Riñón
Por qué esta es la respuesta
Los riñones están detrás del peritoneo parietal. El estómago, el bazo y el colon transverso son intraperitoneales y tienen un meso o ligamentos.
Respuesta
B · Riñón
2.Anatomía humana
Respuesta: D · Por el anillo inguinal profundo, lateral a los vasos epigástricos inferiores
Por qué esta es la respuesta
Una hernia indirecta pasa por el anillo profundo, lateral a los vasos epigástricos inferiores, y recorre el conducto. Una hernia directa empuja a través de la pared posterior, medial a ellos.
Respuesta
D · Por el anillo inguinal profundo, lateral a los vasos epigástricos inferiores
3.Fisiología humana
Respuesta: A · El volumen sistólico aumenta cuando aumenta el llenado ventricular
Por qué esta es la respuesta
Un mayor volumen telediastólico estira el miocardio, lo que aumenta la fuerza de contracción y el volumen sistólico y ajusta el gasto al retorno venoso.
Respuesta
A · El volumen sistólico aumenta cuando aumenta el llenado ventricular
4.Fisiología humana
Respuesta: D · La sangre del shunt nunca entra en contacto con el gas alveolar
Por qué esta es la respuesta
La sangre del shunt evita los alvéolos ventilados y mezcla sangre desoxigenada con la sangre arterial. El oxígeno inspirado extra no puede llegar a ella, a diferencia de lo que ocurre en el desequilibrio V/Q o en la hipoventilación.
Respuesta
D · La sangre del shunt nunca entra en contacto con el gas alveolar
5.Microbiología
Respuesta: C · Contienen una toxina inactivada que sigue provocando una respuesta inmunitaria
Por qué esta es la respuesta
Un toxoide es una toxina tratada (por ejemplo, con formaldehído) para que sea inocua pero siga siendo antigénica. El sistema inmunitario produce anticuerpos que neutralizan la toxina real.
Respuesta
C · Contienen una toxina inactivada que sigue provocando una respuesta inmunitaria
6.Microbiología
Respuesta: D · El organismo es probablemente un bacilo gramnegativo que fermenta la lactosa
Por qué esta es la respuesta
El agar MacConkey contiene sales biliares y cristal violeta, que inhiben a las bacterias grampositivas (selectivo), y lactosa con un indicador de pH (diferencial). Los fermentadores de lactosa, como E. coli, producen ácido y se vuelven rosas.
Respuesta
D · El organismo es probablemente un bacilo gramnegativo que fermenta la lactosa
7.Farmacología
Respuesta: C · Puede causar agranulocitosis
Por qué esta es la respuesta
La clozapina puede causar neutropenia grave (agranulocitosis). Los recuentos periódicos de leucocitos y neutrófilos permiten suspender el tratamiento antes de que aparezca una infección potencialmente mortal.
Respuesta
C · Puede causar agranulocitosis
8.Farmacología
Respuesta: C · «Si el dolor no mejora después de un comprimido, esperaré una hora antes de pedir ayuda».
Por qué esta es la respuesta
Un dolor torácico que no cede puede ser un infarto, por lo que no hay que retrasar la petición de ayuda. En la enseñanza estadounidense, se llama a emergencias si el dolor no mejora 5 minutos después de la primera dosis; en el Reino Unido se aconseja repetir la dosis a los 5 minutos y llamar al 999 si el dolor persiste 5 minutos después de la segunda. Sentarse previene las caídas por hipotensión, y la cefalea es un efecto frecuente.
Respuesta
C · «Si el dolor no mejora después de un comprimido, esperaré una hora antes de pedir ayuda».
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Osm = 323 mOsm/kg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidad calculada
Osm = 2·137 + 28 + 21,1 = 323,1 ≈ 323 mOsm/kg
Respuesta
Osm = 323 mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: AGc = 18 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 140 − (113 + 14) = 13
Corrección por albúmina
13 + 0,25·(40 − 20) = 18 mmol/L
Respuesta
AGc = 18 mmol/L
Por encima de aproximadamente 12 tras la corrección: una brecha aniónica alta.
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: QTc = 0,429 s
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
QT = 10,5 × 0,04 = 0,42 s
RR = 24 × 0,04 = 0,96 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,42/√0,96 = 0,42/0,9798 = 0,429 s
Respuesta
QTc = 0,429 s
Dentro de los límites habituales (unos 0,45 s en hombres, 0,46 s en mujeres). (429 ms)
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: bloqueo AV de tercer grado (completo)
Bloqueos AV: recorre las ondas P y comprueba cuáles van seguidas de un QRS. Primer grado: todas las P se conducen, PR constante y superior a 0,20 s. Segundo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): el PR se alarga de latido a latido hasta que una onda P no se conduce, y entonces el ciclo vuelve a empezar (latidos agrupados). Segundo grado tipo II (Mobitz II): el PR de los latidos conducidos se mantiene constante y de repente algunas ondas P no se conducen; el QRS suele ser ancho. Bloqueo de tercer grado (completo): las ondas P y los complejos QRS son regulares por separado pero independientes, el PR varía al azar y la frecuencia auricular es más rápida que la del ritmo de escape (de la unión 40–60/min con QRS estrecho, ventricular 20–40/min con QRS ancho). Un bloqueo 2:1 no puede clasificarse como tipo I o tipo II con una sola tira.
2. Ritmo: R–R regular (1,72 s) y P–P regular (0,72 s), pero ambos son independientes.
3. Ondas P: positivas y regulares a 83 por minuto, pero no relacionadas con los complejos QRS; algunas quedan ocultas en un QRS o en una onda T.
4. Intervalo PR: varía de un latido a otro; no hay una relación fija.
5. QRS: 0,14 s, ancho (0,12 s o más).
Interpretación
bloqueo AV de tercer grado (completo)
Respuesta
bloqueo AV de tercer grado (completo)
Los bloqueos de tipo II y de tercer grado son los que pueden progresar de repente, por lo que los libros de texto los consideran más graves que el tipo I.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: LR+ = 4,89
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Cociente de probabilidad positivo
LR+ = 0,93/(1 − 0,81) = 4,895 ≈ 4,89
Respuesta
LR+ = 4,89
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: NNT = 162
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.
Reducción absoluta del riesgo
ARR = 0,02·0,31 = 0,0062
Número necesario a tratar
NNT = 1/0,0062 = 161,3 → 162
Respuesta
NNT = 162
El mismo efecto relativo da un NNT menor cuando el riesgo basal es mayor.