Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
El polígono de Willis, en la base del encéfalo, conecta ¿qué dos aportes arteriales?
ALos sistemas carotídeo interno y vertebrobasilar
BLas arterias carótidas externas izquierda y derecha
CLos sistemas arteriales carotídeo externo y subclavio
DLos sistemas yugular y vertebral
2.Anatomía humanaDifícil
Un tumor hipofisario crece hacia arriba y causa la pérdida de las dos mitades externas (temporales) del campo visual. ¿Dónde está comprimida la vía visual?
ANervio óptico derecho
BCintilla óptica izquierda
CQuiasma óptico
DCorteza occipital
3.Fisiología humanaMedia
El mecanismo de Frank-Starling describe que:
ALas aurículas se contraen después de los ventrículos
BLa contractilidad baja cuando sube la temperatura
CLa frecuencia cardíaca sube cuando la presión arterial baja de forma repentina
DEl volumen sistólico aumenta cuando aumenta el llenado ventricular
4.Fisiología humanaDifícil
En la enfermedad de Graves, ¿qué resultados de función tiroidea se esperan y por qué?
AT4 baja y TSH baja, porque falla el hipotálamo
BT4 baja y TSH alta, porque los anticuerpos destruyen la glándula
CT4 alta y TSH alta, porque la hipófisis anterior es hiperactiva
DT4 alta y TSH baja, porque los anticuerpos estimulan el receptor de TSH
5.MicrobiologíaMedia
¿Cómo esteriliza un autoclave el instrumental?
ACon calor seco a unos 60 °C
BCon vapor a presión a unos 121 °C
CCon vapor de alcohol a temperatura ambiente
DSolo con luz ultravioleta
6.MicrobiologíaDifícil
En 1854, John Snow relacionó un brote de cólera en Londres con la fuente de agua de Broad Street. ¿Por qué es importante este estudio?
ADemostró que el cólera lo causa un virus
BCondujo directamente a la primera vacuna contra el cólera
CMostró que el cólera se transmite por el «aire viciado» (miasma)
DMostró que el cólera se transmite por agua contaminada y fundó la epidemiología moderna
7.FarmacologíaMedia
Un joven de 19 años empieza a tomar un ISRS para la depresión. ¿Qué es lo más importante que debe vigilar la enfermera durante las primeras semanas?
ALa pérdida auditiva y los acúfenos
BLa glucemia antes de cada comida y al acostarse
CSolo las deposiciones diarias
DPensamientos suicidas o agitación nuevos o que empeoran
8.FarmacologíaDifícil
Un paciente con disulfiram presenta rubefacción, náuseas y palpitaciones tras usar un enjuague bucal. ¿Cuál es la causa más probable?
AToxicidad por disulfiram por tomar demasiados comprimidos por error
BUna alergia al aroma de menta del enjuague bucal
CHipoglucemia por haberse saltado el desayuno
DEl alcohol del enjuague bucal provocó una reacción disulfiram–alcohol
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría arterial de práctica muestra un pH de 7,26, PaCO₂ 55 mmHg (7,3 kPa) y HCO₃⁻ 24 mmol/L. El trastorno primario es acidosis respiratoria. ¿Hasta qué punto está compensado? Haz clic en tu respuesta.
pH 7,26PaCO₂ 55 mmHg (7,3 kPa)HCO₃⁻ 24 mmol/L
1sin compensar
2parcialmente compensada
3totalmente compensada
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra un pH de 7,31, PaCO₂ 27 mmHg (3,6 kPa) y HCO₃⁻ 13 mmol/L, con Na⁺ 136 y Cl⁻ 107 mmol/L. Usa la brecha aniónica y el cociente delta para hacer clic en la mejor interpretación.
Mide en esta tira de la derivación II, en segundos: Intervalo QT.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QT = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Identifica el ritmo de esta tira de la derivación II. Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1fibrilación ventricular
2taquicardia supraventricular (TSV)
3torsades de pointes
4flutter auricular, conducción 2:1
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). En un ensayo aleatorizado, 330 pacientes recibieron un tratamiento nuevo y 390 recibieron el tratamiento de control. La tabla muestra cuántos de cada grupo tuvieron el resultado (un evento no deseado como un ictus). Halla el riesgo relativo RR del evento con el tratamiento. Redondea a dos decimales.
tratamiento: 97/330control: 152/390
RR =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Se hace cribado a 10 000 personas con una prueba de sensibilidad del 85 % y especificidad del 99 %. La prevalencia de la enfermedad es del 24 %. ¿Cuántos resultados positivos n₊ se esperan en total?
N = 10 000p = 24%Se = 85%Sp = 99%
n₊ =
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: A · Los sistemas carotídeo interno y vertebrobasilar
Por qué esta es la respuesta
El polígono de Willis une las arterias carótidas internas con la arteria basilar (formada por las arterias vertebrales), lo que permite cierta circulación colateral.
Respuesta
A · Los sistemas carotídeo interno y vertebrobasilar
2.Anatomía humana
Respuesta: C · Quiasma óptico
Por qué esta es la respuesta
La hemianopsia bitemporal se debe a la compresión de las fibras nasales que se cruzan en el quiasma óptico, situado justo encima de la hipófisis.
Respuesta
C · Quiasma óptico
3.Fisiología humana
Respuesta: D · El volumen sistólico aumenta cuando aumenta el llenado ventricular
Por qué esta es la respuesta
Un mayor volumen telediastólico estira el miocardio, lo que aumenta la fuerza de contracción y el volumen sistólico y ajusta el gasto al retorno venoso.
Respuesta
D · El volumen sistólico aumenta cuando aumenta el llenado ventricular
4.Fisiología humana
Respuesta: D · T4 alta y TSH baja, porque los anticuerpos estimulan el receptor de TSH
Por qué esta es la respuesta
Los anticuerpos contra el receptor de TSH estimulan el tiroides con independencia de la TSH. La T4 y la T3 altas resultantes suprimen la TSH hipofisaria por retroalimentación negativa.
Respuesta
D · T4 alta y TSH baja, porque los anticuerpos estimulan el receptor de TSH
5.Microbiología
Respuesta: B · Con vapor a presión a unos 121 °C
Por qué esta es la respuesta
El vapor a presión alcanza unos 121 °C y mata todos los microorganismos, incluidas las esporas, normalmente en unos 15 minutos o más según la carga.
Respuesta
B · Con vapor a presión a unos 121 °C
6.Microbiología
Respuesta: D · Mostró que el cólera se transmite por agua contaminada y fundó la epidemiología moderna
Por qué esta es la respuesta
Snow situó en un mapa los casos alrededor de la fuente y los vinculó con su agua. Retirar la manivela de la bomba es un ejemplo clásico de uso de la epidemiología para encontrar y cortar una fuente, antes de que se identificara la bacteria.
Respuesta
D · Mostró que el cólera se transmite por agua contaminada y fundó la epidemiología moderna
7.Farmacología
Respuesta: D · Pensamientos suicidas o agitación nuevos o que empeoran
Por qué esta es la respuesta
Los antidepresivos pueden aumentar la ideación suicida en los jóvenes, sobre todo al principio del tratamiento o tras cambios de dosis. Son esenciales un seguimiento estrecho y un plan claro para comunicar estos pensamientos.
Respuesta
D · Pensamientos suicidas o agitación nuevos o que empeoran
8.Farmacología
Respuesta: D · El alcohol del enjuague bucal provocó una reacción disulfiram–alcohol
Por qué esta es la respuesta
Las reacciones al disulfiram pueden producirse con pequeñas cantidades de alcohol presentes en enjuagues bucales, jarabes para la tos, salsas o lociones para después del afeitado. Se enseña a los pacientes a revisar las etiquetas y evitar todos los productos que contengan alcohol.
Respuesta
D · El alcohol del enjuague bucal provocó una reacción disulfiram–alcohol
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: sin compensar
Cómo leer una gasometría (ROMI): primero el pH: por debajo de 7,35 es acidemia y por encima de 7,45, alcalemia. Luego busca el valor que lo explica. La PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) es la parte respiratoria y se mueve en sentido opuesto al pH en un trastorno respiratorio; el HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) es la parte metabólica y se mueve en el mismo sentido que el pH (Respiratorio Opuesto, Metabólico Igual). El otro valor muestra la compensación: normal significa sin compensar; anormal en el sentido que devuelve el pH a su valor mientras el pH sigue siendo anormal significa parcialmente compensado; un pH normal con ambos valores anormales significa totalmente compensado. Los rangos difieren ligeramente entre laboratorios; estos son valores de práctica.
ROMI, valor por valor
pH 7,26: acidemia (por debajo de 7,35)
PaCO₂ 55 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 24 mmol/L: normal (22–26)
Compensación
sin compensar
Respuesta
sin compensar
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: acidosis añadida con brecha normal
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 136 − (107 + 13) = 16
Cociente delta
(16 − 12)/(24 − 13) = 0,3636
acidosis añadida con brecha normal
Respuesta
acidosis añadida con brecha normal
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: QT = 0,44 s
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
11 cuadros pequeños desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T
Convertir
QT = 11 × 0,04 s = 0,44 s
Respuesta
QT = 0,44 s
Una regla aproximada: con frecuencias normales, el QT debe ser menor que la mitad del intervalo R–R (aquí R–R = 1,08 s).
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: torsades de pointes
Más ritmos ventriculares: las torsades de pointes son una taquicardia ventricular polimórfica, normalmente de 150–250/min, en la que los complejos anchos cambian de altura y giran alrededor de la línea de base, apuntando hacia arriba durante unos latidos y luego hacia abajo. Los libros de texto las relacionan con un intervalo QT prolongado, y el sulfato de magnesio es el fármaco que las guías de reanimación indican para ellas. Un ritmo idioventricular es un ritmo de escape ventricular: regular, QRS ancho (0,12 s o más), sin ondas P, a 20–40/min (un ritmo idioventricular acelerado va a 40–100/min). La TV monomorfa tiene complejos anchos idénticos a más de 100/min. La FV es caótica, sin ningún complejo que se repita.
Cinco pasos
1. Frecuencia: muy rápida, los complejos están separados unos 6 cuadros pequeños (unos 250 por minuto).
2. Ritmo: rápido y más o menos regular, pero la altura y la dirección de los complejos cambian siguiendo un patrón de huso que se repite.
3. Ondas P: ninguna identificable.
4. Intervalo PR: no medible.
5. QRS: ancho y polimórfico; los complejos giran alrededor de la línea de base, apuntando hacia arriba durante unos latidos y luego hacia abajo.
Interpretación
torsades de pointes
Respuesta
torsades de pointes
Las torsades de pointes son una TV polimórfica relacionada con un intervalo QT prolongado. Esto es solo práctica de identificación.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: RR = 0,75
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Tasas de eventos
EER = 97/330 = 0,2939
CER = 152/390 = 0,3897
Riesgo relativo
RR = 0,2939/0,3897 = 0,7542 ≈ 0,75
Respuesta
RR = 0,75
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: n₊ = 2116
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.
Con y sin la enfermedad
10 000·0,24 = 2400
10 000 − 2400 = 7600
Todos los resultados positivos
TP = 2400·0,85 = 2040
FP = 7600·0,01 = 76
n₊ = 2040 + 76 = 2116
Respuesta
n₊ = 2116
De los 2116 positivos, solo 2040 tienen la enfermedad (VPP 96,4 %).