Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
El polígono de Willis, en la base del encéfalo, conecta ¿qué dos aportes arteriales?
ALas arterias carótidas externas izquierda y derecha
BLos sistemas yugular y vertebral
CLos sistemas arteriales carotídeo externo y subclavio
DLos sistemas carotídeo interno y vertebrobasilar
2.Anatomía humanaDifícil
Una hernia discal posterolateral típica entre L4 y L5 comprime con más frecuencia ¿qué raíz nerviosa?
AS1
BL4
CL5
DL3
3.Fisiología humanaMedia
¿Qué proteína forma la red que estabiliza un coágulo sanguíneo?
ALa fibrina
BEl colágeno
CLa albúmina
DLa trombina
4.Fisiología humanaDifícil
¿El aclaramiento de qué sustancia se usa como referencia para medir la tasa de filtración glomerular?
AUrea
BCreatinina
CInulina
DGlucosa
5.MicrobiologíaMedia
¿Qué clase de anticuerpo aumenta primero en una infección nueva?
AIgE
BIgG
CIgA
DIgM
6.MicrobiologíaDifícil
En la década de 1840, Ignaz Semmelweis redujo las muertes por fiebre puerperal en una maternidad de Viena. ¿Qué introdujo?
ALa vacunación de todas las madres antes del parto
BEl tratamiento de las madres con penicilina
CEl lavado de manos con cal clorada antes de explorar a las mujeres
DEl aislamiento de las madres en habitaciones individuales tras el parto
7.FarmacologíaMedia
¿Cómo debe guardar un paciente los comprimidos sublinguales de trinitrato de glicerilo (nitroglicerina)?
AEn el frasco original de vidrio oscuro, protegidos del calor, la luz y la humedad
BEn un pastillero semanal de plástico junto con otros comprimidos
CEn la nevera, en un recipiente húmedo y abierto para mantenerlos frescos
DSueltos en el bolsillo de la camisa, cerca del cuerpo, para tenerlos a mano
8.FarmacologíaDifícil
Un bebé nacido de una madre con metadona está irritable el segundo día, con llanto agudo, temblores, estornudos y dificultad para alimentarse. ¿Cuál es la causa más probable?
ASíndrome de abstinencia neonatal a opioides
BComportamiento normal del recién nacido
CHipoglucemia neonatal por diabetes materna
DHemorragia por déficit de vitamina K
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría de práctica muestra una acidosis metabólica con HCO₃⁻ 16 mmol/L. Usa la fórmula de Winter para hallar el PaCO₂ esperado (el centro del rango) en mmHg.
HCO₃⁻ 16 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
A nivel del mar, una gasometría de práctica tomada con un 24 % de oxígeno muestra PaO₂ 82 mmHg (10,9 kPa) y PaCO₂ 56 mmHg (7,5 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para hallar el Gradiente A–a.
Mide el intervalo QT y el intervalo R–R en esta tira regular de la derivación II y calcula después el QTc corregido por la frecuencia con la fórmula de Fridericia QTc = QT/∛RR (ambos en segundos). Da la respuesta en segundos con tres decimales.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QTc = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interpreta esta tira de la derivación II con los cinco pasos en orden: frecuencia, ritmo, ondas P, intervalo PR, duración del QRS. ¿En qué paso encuentras el primer hallazgo anormal? Haz clic en él.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1tasa
2ritmo
3ondas P
4intervalo PR
5duración del QRS
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). En una cohorte, se siguió a grupos de personas durante tiempos distintos (véase la tabla: número de personas y años de seguimiento de cada grupo). Durante el seguimiento ocurrieron 111 casos nuevos. Halla la tasa de incidencia IR por 1000 personas-año. Redondea a un decimal.
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Se hace cribado a 10 000 personas con una prueba de sensibilidad del 87 % y especificidad del 97 %. La prevalencia de la enfermedad es del 6 %. ¿A cuántas personas con la enfermedad no detecta la prueba (falsos negativos, FN)?
N = 10 000p = 6%Se = 87%Sp = 97%
FN =
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: D · Los sistemas carotídeo interno y vertebrobasilar
Por qué esta es la respuesta
El polígono de Willis une las arterias carótidas internas con la arteria basilar (formada por las arterias vertebrales), lo que permite cierta circulación colateral.
Respuesta
D · Los sistemas carotídeo interno y vertebrobasilar
2.Anatomía humana
Respuesta: C · L5
Por qué esta es la respuesta
Una hernia posterolateral L4–L5 suele afectar a la raíz L5, que pasa por ese nivel, y causa debilidad para extender el dedo gordo y entumecimiento en el dorso del pie.
Respuesta
C · L5
3.Fisiología humana
Respuesta: A · La fibrina
Por qué esta es la respuesta
La trombina convierte el fibrinógeno soluble en filamentos insolubles de fibrina, que unen el tapón plaquetario y atrapan hematíes para formar un coágulo estable.
Respuesta
A · La fibrina
4.Fisiología humana
Respuesta: C · Inulina
Por qué esta es la respuesta
La inulina se filtra libremente y no se reabsorbe ni se secreta, así que su aclaramiento es exactamente la TFG. La creatinina se secreta un poco y sobreestima algo la TFG.
Respuesta
C · Inulina
5.Microbiología
Respuesta: D · IgM
Por qué esta es la respuesta
La IgM aparece primero en la respuesta primaria; la IgG la sigue y da protección a largo plazo. Por eso una IgM positiva sugiere infección reciente.
Respuesta
D · IgM
6.Microbiología
Respuesta: C · El lavado de manos con cal clorada antes de explorar a las mujeres
Por qué esta es la respuesta
Semmelweis observó una mortalidad mayor en la sala atendida por médicos que también hacían autopsias. La desinfección de manos con cal clorada redujo drásticamente las muertes, mucho antes de que se aceptara la teoría microbiana.
Respuesta
C · El lavado de manos con cal clorada antes de explorar a las mujeres
7.Farmacología
Respuesta: A · En el frasco original de vidrio oscuro, protegidos del calor, la luz y la humedad
Por qué esta es la respuesta
Los comprimidos de nitroglicerina pierden potencia al exponerse a la luz, el calor, el aire y la humedad. Se guardan en su envase oscuro original bien cerrado, y los caducados se reponen.
Respuesta
A · En el frasco original de vidrio oscuro, protegidos del calor, la luz y la humedad
8.Farmacología
Respuesta: A · Síndrome de abstinencia neonatal a opioides
Por qué esta es la respuesta
Tras el nacimiento, el bebé deja de recibir el opioide de la madre y presenta abstinencia. La valoración se hace con una escala de puntuación; primero se aplican cuidados no farmacológicos y, si los signos son graves, tratamiento con opioides.
Respuesta
A · Síndrome de abstinencia neonatal a opioides
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: PaCO₂ = 32 mmHg
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·16 + 8 = 32 mmHg
alcance: 30–34 mmHg
Respuesta
PaCO₂ = 32 mmHg
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Gradiente A–a = 19,12 mmHg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
QT = 8,5 × 0,04 = 0,34 s
RR = 21 × 0,04 = 0,84 s
Fórmula de Fridericia
QTc = 0,34/∛0,84 = 0,34/0,9435 = 0,36 s
Respuesta
QTc = 0,36 s
Dentro de los límites habituales (unos 0,45 s en hombres, 0,46 s en mujeres). (360 ms)
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: intervalo PR
Cinco pasos para cada tira: 1. frecuencia (método de 300 o de 1500, o el método de 6 segundos si es irregular); 2. ritmo: ¿son iguales los intervalos R–R?; 3. ondas P: presentes, positivas en la derivación II, una antes de cada QRS y todas iguales; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s y constante; 5. duración del QRS: inferior a 0,12 s. Solo después de los cinco pasos, nombra el ritmo. El ritmo sinusal normal cumple los cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS inferior a 0,12 s.
3. Ondas P: positivas, una antes de cada QRS, todas iguales.
4. Intervalo PR: 0,28 s, constante, mayor de 0,20 s.
5. QRS: 0,06 s, estrecho (menos de 0,12 s).
Primer paso anormal
intervalo PR → bloqueo AV de primer grado
Respuesta
intervalo PR
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: IR = 43,3 por 1000 personas-año
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Personas-año
PY = 540·1,5 + 270·4 + 450·1,5 = 2565
Tasa de incidencia
IR = 111/2565·1000 = 43,3 por 1000 personas-año
Respuesta
IR = 43,3 por 1000 personas-año
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: FN = 78
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.