Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué parte del tronco del encéfalo contiene los principales centros cardiovasculares y respiratorios?
AProtuberancia
BBulbo raquídeo
CMesencéfalo
DCerebelo
2.Anatomía humanaDifícil
Tras un parto difícil con tracción del cuello, el brazo de un bebé cuelga junto al cuerpo, en rotación interna y con el antebrazo en pronación («propina de camarero»). ¿Qué parte del plexo braquial está lesionada?
AFascículo posterior
BTronco superior (C5–C6)
CFascículo medial
DTronco inferior (C8–T1)
3.Fisiología humanaMedia
¿Cuál es el principal estímulo de la respiración en una persona sana?
AUna caída del O₂ arterial
BUn aumento de la glucosa en sangre
CUna caída del pH sanguíneo solo por lactato
DUn aumento del CO₂ arterial
4.Fisiología humanaDifícil
Al inicio de la fiebre, un paciente tirita y siente frío aunque su temperatura corporal está subiendo. ¿Por qué?
AEl cuerpo ha perdido su capacidad de producir calor
BLa sudoración ya ha enfriado demasiado el cuerpo
CLos pirógenos elevan el punto de ajuste hipotalámico por encima de la temperatura corporal actual
DLos termorreceptores de la piel se destruyen
5.MicrobiologíaMedia
Las vacunas contra el tétanos y la difteria son toxoides. ¿Qué significa esto?
AContienen una toxina inactivada que sigue provocando una respuesta inmunitaria
BContienen anticuerpos ya formados contra la toxina, que dan inmunidad pasiva
CSolo contienen el ADN bacteriano
DContienen bacterias vivas que no pueden producir toxina
6.MicrobiologíaDifícil
En agar MacConkey crecen colonias rosas a partir de una muestra de orina. ¿Qué te indica esto?
AEl organismo es un coco grampositivo
BEl organismo es un hongo
CEl organismo es probablemente un bacilo gramnegativo que fermenta la lactosa
DEl organismo no fermenta la lactosa, por lo que probablemente es Salmonella
7.FarmacologíaMedia
¿Por qué no deben suspenderse bruscamente los corticoides orales a largo plazo?
ALa suspensión causa una subida brusca de la glucemia
BEl sistema inmunitario atacaría de inmediato al hígado y a las glándulas suprarrenales
CLas glándulas suprarrenales están suprimidas y pueden no producir suficiente cortisol
DEl fármaco forma metabolitos tóxicos al suspenderlo
8.FarmacologíaDifícil
Un fármaco de vida media corta se administra con un intervalo mucho más largo que su vida media. ¿Cuál es el resultado en estado estacionario?
AUna acumulación gradual hasta concentraciones tóxicas
BConcentraciones muy estables, casi sin fluctuaciones
CNunca se alcanza el estado estacionario
DGrandes oscilaciones entre las concentraciones máximas y mínimas
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría arterial de práctica muestra un pH de 7,51, PaCO₂ 47 mmHg (6,3 kPa) y HCO₃⁻ 36 mmol/L. El trastorno primario es alcalosis metabólica. ¿Hasta qué punto está compensado? Haz clic en tu respuesta.
pH 7,51PaCO₂ 47 mmHg (6,3 kPa)HCO₃⁻ 36 mmol/L
1sin compensar
2parcialmente compensada
3totalmente compensada
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra una acidosis metabólica: pH 7,29, PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa), HCO₃⁻ 13 mmol/L. Compara el PaCO₂ medido con la fórmula de Winter. Haz clic en tu interpretación.
pH 7,29PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa)HCO₃⁻ 13 mmol/L
1compensación adecuada
2acidosis respiratoria añadida
3alcalosis respiratoria añadida
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECGMedia
Mide el intervalo QT y el intervalo R–R en esta tira regular de la derivación II y calcula después el QTc corregido por la frecuencia con la fórmula de Fridericia QTc = QT/∛RR (ambos en segundos). Da la respuesta en segundos con tres decimales.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QTc = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira de la derivación II muestra un bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach). Mide, en segundos, el intervalo PR del último latido conducido antes de una onda P no conducida (el PR más largo).
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
PR más largo = s
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una nueva prueba se comparó con el patrón de referencia en un estudio (véase la tabla 2 × 2). Halla el cociente de probabilidad negativo LR−. Redondea a dos decimales.
a = 300b = 149c = 30d = 331
LR− =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Se hace cribado a 10 000 personas con una prueba de sensibilidad del 81 % y especificidad del 85 %. La prevalencia de la enfermedad es del 4 %. ¿Cuántos resultados positivos n₊ se esperan en total?
N = 10 000p = 4%Se = 81%Sp = 85%
n₊ =
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: B · Bulbo raquídeo
Por qué esta es la respuesta
El bulbo raquídeo contiene los centros vitales que regulan la frecuencia cardíaca, la presión arterial y el ritmo respiratorio.
Respuesta
B · Bulbo raquídeo
2.Anatomía humana
Respuesta: B · Tronco superior (C5–C6)
Por qué esta es la respuesta
La parálisis de Erb se debe al estiramiento del tronco superior (C5–C6), que paraliza el deltoides, los rotadores externos y el bíceps. La lesión del tronco inferior (de Klumpke) afecta en cambio a los músculos pequeños de la mano.
Respuesta
B · Tronco superior (C5–C6)
3.Fisiología humana
Respuesta: D · Un aumento del CO₂ arterial
Por qué esta es la respuesta
Los quimiorreceptores centrales responden al CO₂ (a través del pH del líquido cefalorraquídeo). El O₂ bajo solo aumenta de forma marcada el estímulo cuando la PaO₂ cae muy por debajo de lo normal, por ejemplo a gran altitud.
Respuesta
D · Un aumento del CO₂ arterial
4.Fisiología humana
Respuesta: C · Los pirógenos elevan el punto de ajuste hipotalámico por encima de la temperatura corporal actual
Por qué esta es la respuesta
Los pirógenos inducen prostaglandina E₂ en el hipotálamo, lo que eleva el punto de ajuste. Hasta que la temperatura corporal alcanza el nuevo punto de ajuste, se producen respuestas de ganancia de calor como los escalofríos.
Respuesta
C · Los pirógenos elevan el punto de ajuste hipotalámico por encima de la temperatura corporal actual
5.Microbiología
Respuesta: A · Contienen una toxina inactivada que sigue provocando una respuesta inmunitaria
Por qué esta es la respuesta
Un toxoide es una toxina tratada (por ejemplo, con formaldehído) para que sea inocua pero siga siendo antigénica. El sistema inmunitario produce anticuerpos que neutralizan la toxina real.
Respuesta
A · Contienen una toxina inactivada que sigue provocando una respuesta inmunitaria
6.Microbiología
Respuesta: C · El organismo es probablemente un bacilo gramnegativo que fermenta la lactosa
Por qué esta es la respuesta
El agar MacConkey contiene sales biliares y cristal violeta, que inhiben a las bacterias grampositivas (selectivo), y lactosa con un indicador de pH (diferencial). Los fermentadores de lactosa, como E. coli, producen ácido y se vuelven rosas.
Respuesta
C · El organismo es probablemente un bacilo gramnegativo que fermenta la lactosa
7.Farmacología
Respuesta: C · Las glándulas suprarrenales están suprimidas y pueden no producir suficiente cortisol
Por qué esta es la respuesta
El tratamiento corticoideo suprime el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal. La retirada brusca puede causar una crisis suprarrenal, por lo que las dosis se reducen gradualmente.
Respuesta
C · Las glándulas suprarrenales están suprimidas y pueden no producir suficiente cortisol
8.Farmacología
Respuesta: D · Grandes oscilaciones entre las concentraciones máximas y mínimas
Por qué esta es la respuesta
Cuando el intervalo es largo en comparación con la vida media, la mayor parte de cada dosis se elimina antes de la siguiente. Las concentraciones suben mucho tras cada dosis y bajan mucho antes de la siguiente, por lo que puede haber picos tóxicos o valles ineficaces.
Respuesta
D · Grandes oscilaciones entre las concentraciones máximas y mínimas
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: parcialmente compensada
Cómo leer una gasometría (ROMI): primero el pH: por debajo de 7,35 es acidemia y por encima de 7,45, alcalemia. Luego busca el valor que lo explica. La PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) es la parte respiratoria y se mueve en sentido opuesto al pH en un trastorno respiratorio; el HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) es la parte metabólica y se mueve en el mismo sentido que el pH (Respiratorio Opuesto, Metabólico Igual). El otro valor muestra la compensación: normal significa sin compensar; anormal en el sentido que devuelve el pH a su valor mientras el pH sigue siendo anormal significa parcialmente compensado; un pH normal con ambos valores anormales significa totalmente compensado. Los rangos difieren ligeramente entre laboratorios; estos son valores de práctica.
ROMI, valor por valor
pH 7,51: alcalemia (por encima de 7,45)
PaCO₂ 47 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 36 mmol/L: alto (22–26)
Compensación
parcialmente compensada
Respuesta
parcialmente compensada
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: compensación adecuada
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
PaCO₂ esperado
1,5·13 + 8 = 27,5 → 25,5–29,5 mmHg
Compara
medido: 28 mmHg → compensación adecuada
Respuesta
compensación adecuada
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: QTc = 0,451 s
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
QT = 9,5 × 0,04 = 0,38 s
RR = 15 × 0,04 = 0,60 s
Fórmula de Fridericia
QTc = 0,38/∛0,60 = 0,38/0,8434 = 0,451 s
Respuesta
QTc = 0,451 s
Entre los límites habituales de los hombres (unos 0,45 s) y de las mujeres (unos 0,46 s): límite, según la referencia utilizada. (451 ms)
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta:PR más largo = 0,34 s
Bloqueos AV: recorre las ondas P y comprueba cuáles van seguidas de un QRS. Primer grado: todas las P se conducen, PR constante y superior a 0,20 s. Segundo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): el PR se alarga de latido a latido hasta que una onda P no se conduce, y entonces el ciclo vuelve a empezar (latidos agrupados). Segundo grado tipo II (Mobitz II): el PR de los latidos conducidos se mantiene constante y de repente algunas ondas P no se conducen; el QRS suele ser ancho. Bloqueo de tercer grado (completo): las ondas P y los complejos QRS son regulares por separado pero independientes, el PR varía al azar y la frecuencia auricular es más rápida que la del ritmo de escape (de la unión 40–60/min con QRS estrecho, ventricular 20–40/min con QRS ancho). Un bloqueo 2:1 no puede clasificarse como tipo I o tipo II con una sola tira.
Recorre las ondas P
P–P = 0,88 s, regular; una de cada 3 ondas P no se conduce
PR en cada grupo
PR₁ = 0,20 s, PR₂ = 0,34 s
Respuesta
PR más largo = 0,34 s
El mayor incremento del PR se produce entre el primer y el segundo latido de un grupo; los incrementos posteriores son menores, y por eso los intervalos R–R se acortan antes de la pausa.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: LR− = 0,13
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Sensibilidad y especificidad
Se = 300/330 = 0,9091
Sp = 331/480 = 0,6896
Cociente de probabilidad negativo
LR− = (1 − 0,9091)/0,6896 = 0,1318 ≈ 0,13
Respuesta
LR− = 0,13
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: n₊ = 1764
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.
Con y sin la enfermedad
10 000·0,04 = 400
10 000 − 400 = 9600
Todos los resultados positivos
TP = 400·0,81 = 324
FP = 9600·0,15 = 1440
n₊ = 324 + 1440 = 1764
Respuesta
n₊ = 1764
De los 1764 positivos, solo 324 tienen la enfermedad (VPP 18,4 %).