Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué par craneal inerva los músculos trapecio y esternocleidomastoideo?
ANervio accesorio (XI)
BNervio hipogloso (XII)
CNervio facial (VII)
DNervio vago (X)
2.Anatomía humanaDifícil
¿Qué arteria coronaria irriga con más frecuencia el nodo sinoauricular?
AArteria descendente anterior
BArteria coronaria derecha
CArteria circunfleja
DTronco coronario izquierdo
3.Fisiología humanaMedia
¿Cuál es el efecto principal de la aldosterona sobre el riñón?
ALa reabsorción de sodio y la secreción de potasio en la nefrona distal
BLa reabsorción de glucosa en el túbulo proximal
CLa reabsorción de agua solo mediante la inserción de acuaporinas
DEl aumento de la filtración en el glomérulo
4.Fisiología humanaDifícil
Según la relación longitud-tensión, ¿por qué una fibra muscular esquelética produce menos fuerza cuando está demasiado estirada?
AEl calcio deja de liberarse del retículo sarcoplásmico cuando se estira
BLa unión neuromuscular deja de funcionar
CEl músculo se queda sin ATP cuando está estirado
DLa actina y la miosina se solapan menos, por lo que se forman menos puentes cruzados
5.MicrobiologíaMedia
¿Qué es la endotoxina?
AUna toxina producida solo dentro de las células humanas
BEl lipopolisacárido de la membrana externa de las bacterias gramnegativas
CUna toxina producida por hongos en edificios húmedos
DUna toxina proteica secretada por las bacterias grampositivas al tejido circundante
6.MicrobiologíaDifícil
Un adolescente tiene fiebre, rigidez de nuca y una erupción purpúrica que no desaparece a la presión. En el LCR hay diplococos gramnegativos. ¿Qué organismo es más probable?
AListeria monocytogenes
BStreptococcus pneumoniae
CNeisseria meningitidis
DEscherichia coli
7.FarmacologíaMedia
Combinar un ISRS con ¿qué fármaco es lo que más aumenta el riesgo de síndrome serotoninérgico?
AParacetamol
BOmeprazol
CUn inhibidor de la monoaminooxidasa
DAmoxicilina
8.FarmacologíaDifícil
El aclaramiento de un fármaco se reduce a la mitad por insuficiencia renal, mientras que su volumen de distribución no cambia. ¿Qué ocurre con su vida media?
ASe reduce a la mitad
BNo cambia
CSe duplica
DSe multiplica por cuatro
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría arterial de práctica muestra un pH de 7,36, PaCO₂ 63 mmHg (8,4 kPa) y HCO₃⁻ 34 mmol/L. El trastorno primario es acidosis respiratoria. ¿Hasta qué punto está compensado? Haz clic en tu respuesta.
pH 7,36PaCO₂ 63 mmHg (8,4 kPa)HCO₃⁻ 34 mmol/L
1sin compensar
2parcialmente compensada
3totalmente compensada
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Valores de práctica: Na⁺ 138, Cl⁻ 110, HCO₃⁻ 19 mmol/L y albúmina 20 g/L. Halla la brecha aniónica corregida por albúmina AGc = AG + 0,25·(40 − albúmina).
Interpreta esta tira de ritmo de la derivación II. ¿Qué ritmo es? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1ritmo sinusal normal
2ritmo sinusal con extrasístoles ventriculares
3bigeminismo ventricular
4fibrilación auricular
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira de la derivación II muestra un bloqueo AV, por lo que las aurículas y los ventrículos laten a ritmos distintos. Mide el intervalo P–P y halla frecuencia auricular en latidos por minuto (método de 1500, número entero).
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
frecuencia auricular = bpm
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). En un ensayo aleatorizado, 770 pacientes recibieron un tratamiento nuevo y 940 recibieron el tratamiento de control. La tabla muestra cuántos de cada grupo tuvieron el resultado (un evento no deseado como un ictus). Halla la reducción absoluta del riesgo ARR como porcentaje. Redondea a un decimal.
tratamiento: 37/770control: 56/940
ARR = %
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Se hace cribado a 10 000 personas con una prueba de sensibilidad del 71 % y especificidad del 76 %. La prevalencia de la enfermedad es del 9 %. ¿Cuántos resultados verdaderos positivos TP se esperan?
N = 10 000p = 9%Se = 71%Sp = 76%
TP =
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: A · Nervio accesorio (XI)
Por qué esta es la respuesta
El nervio accesorio (XI) inerva el esternocleidomastoideo y el trapecio. Su lesión debilita el giro de la cabeza y la elevación de los hombros.
Respuesta
A · Nervio accesorio (XI)
2.Anatomía humana
Respuesta: B · Arteria coronaria derecha
Por qué esta es la respuesta
La arteria del nodo sinusal nace de la coronaria derecha en aproximadamente el 60 % de las personas y de la circunfleja en el resto.
Respuesta
B · Arteria coronaria derecha
3.Fisiología humana
Respuesta: A · La reabsorción de sodio y la secreción de potasio en la nefrona distal
Por qué esta es la respuesta
La aldosterona actúa sobre el túbulo distal y el túbulo colector para aumentar la reabsorción de Na⁺ y la secreción de K⁺. El agua sigue al sodio, lo que aumenta el volumen sanguíneo.
Respuesta
A · La reabsorción de sodio y la secreción de potasio en la nefrona distal
4.Fisiología humana
Respuesta: D · La actina y la miosina se solapan menos, por lo que se forman menos puentes cruzados
Por qué esta es la respuesta
La fuerza máxima se produce con una longitud óptima del sarcómero, con el mejor solapamiento de los filamentos. El estiramiento excesivo reduce el solapamiento; una longitud demasiado corta hace que los filamentos choquen.
Respuesta
D · La actina y la miosina se solapan menos, por lo que se forman menos puentes cruzados
5.Microbiología
Respuesta: B · El lipopolisacárido de la membrana externa de las bacterias gramnegativas
Por qué esta es la respuesta
La endotoxina es el lípido A del lipopolisacárido. Desencadena respuestas inmunitarias intensas con fiebre y, en grandes cantidades, shock séptico.
Respuesta
B · El lipopolisacárido de la membrana externa de las bacterias gramnegativas
6.Microbiología
Respuesta: C · Neisseria meningitidis
Por qué esta es la respuesta
Neisseria meningitidis es un diplococo gramnegativo que causa meningitis y septicemia con erupción petequial o purpúrica. Requiere antibióticos urgentes y los contactos pueden necesitar profilaxis.
Respuesta
C · Neisseria meningitidis
7.Farmacología
Respuesta: C · Un inhibidor de la monoaminooxidasa
Por qué esta es la respuesta
Los ISRS bloquean la recaptación de serotonina y los IMAO bloquean su degradación. Juntos pueden causar un síndrome serotoninérgico con agitación, hipertermia, temblor y clonus.
Respuesta
C · Un inhibidor de la monoaminooxidasa
8.Farmacología
Respuesta: C · Se duplica
Por qué esta es la respuesta
La vida media es proporcional al Vd e inversamente proporcional al aclaramiento. Reducir el aclaramiento a la mitad duplica la vida media, por lo que el fármaco se acumula y tarda más en alcanzar el estado estacionario.
Respuesta
C · Se duplica
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: totalmente compensada
Cómo leer una gasometría (ROMI): primero el pH: por debajo de 7,35 es acidemia y por encima de 7,45, alcalemia. Luego busca el valor que lo explica. La PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) es la parte respiratoria y se mueve en sentido opuesto al pH en un trastorno respiratorio; el HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) es la parte metabólica y se mueve en el mismo sentido que el pH (Respiratorio Opuesto, Metabólico Igual). El otro valor muestra la compensación: normal significa sin compensar; anormal en el sentido que devuelve el pH a su valor mientras el pH sigue siendo anormal significa parcialmente compensado; un pH normal con ambos valores anormales significa totalmente compensado. Los rangos difieren ligeramente entre laboratorios; estos son valores de práctica.
ROMI, valor por valor
pH 7,36: dentro de 7,35–7,45
PaCO₂ 63 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 34 mmol/L: alto (22–26)
Compensación
totalmente compensada
Respuesta
totalmente compensada
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: AGc = 14 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 138 − (110 + 19) = 9
Corrección por albúmina
9 + 0,25·(40 − 20) = 14 mmol/L
Respuesta
AGc = 14 mmol/L
Por encima de aproximadamente 12 tras la corrección: una brecha aniónica alta.
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: bigeminismo ventricular
Criterios de ritmo (derivación II): el ritmo sinusal tiene una onda P positiva antes de cada QRS, un PR constante de 0,12–0,20 s y un QRS estrecho: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal por debajo de 60, taquicardia sinusal por encima de 100. Fibrilación auricular: sin ondas P, línea de base fibrilatoria y un R–R irregularmente irregular. Flutter auricular: ondas de flutter en dientes de sierra a unos 250–350/min con una razón de conducción fija como 2:1 o 4:1. Bloqueo AV de primer grado: ritmo sinusal con un PR constante superior a 0,20 s. Ritmo de la unión: QRS estrecho a 40–60/min con ondas P ausentes o invertidas (PR inferior a 0,12 s, o P después del QRS). Una extrasístole ventricular (ESV) es un QRS precoz, ancho (0,12 s o más) y extraño, sin onda P, con la onda T en sentido contrario y normalmente con una pausa compensadora completa; en el bigeminismo, uno de cada dos latidos es una ESV.
Cinco pasos
1. Frecuencia: 8 complejos QRS en 6 s, × 10 = 80 por minuto.
2. Ritmo: regularmente irregular, alternan un R–R corto y uno largo (0,48 s y 1,04 s).
3. Ondas P: positivas antes de cada QRS estrecho; ninguna antes de los latidos anchos precoces.
4. Intervalo PR: 0,16 s, constante, dentro de 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s en los latidos sinusales; los latidos precoces son anchos (0,16 s) y extraños, con la onda T en sentido contrario.
Interpretación
bigeminismo ventricular
Respuesta
bigeminismo ventricular
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: frecuencia auricular = 75 bpm
Bloqueos AV: recorre las ondas P y comprueba cuáles van seguidas de un QRS. Primer grado: todas las P se conducen, PR constante y superior a 0,20 s. Segundo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): el PR se alarga de latido a latido hasta que una onda P no se conduce, y entonces el ciclo vuelve a empezar (latidos agrupados). Segundo grado tipo II (Mobitz II): el PR de los latidos conducidos se mantiene constante y de repente algunas ondas P no se conducen; el QRS suele ser ancho. Bloqueo de tercer grado (completo): las ondas P y los complejos QRS son regulares por separado pero independientes, el PR varía al azar y la frecuencia auricular es más rápida que la del ritmo de escape (de la unión 40–60/min con QRS estrecho, ventricular 20–40/min con QRS ancho). Un bloqueo 2:1 no puede clasificarse como tipo I o tipo II con una sola tira.
Frecuencia auricular
P–P = 20 cuadros pequeños = 0,80 s → 1500 ÷ 20 = 75 ≈ 75 por minuto
Frecuencia ventricular
R–R = 31 cuadros pequeños = 1,24 s → 1500 ÷ 31 = 48,39 ≈ 48 por minuto
Respuesta
frecuencia auricular = 75 bpm
Respuesta
frecuencia auricular = 75 bpm
Bloqueo de tercer grado con escape de la unión de complejo estrecho (normalmente 40–60 por minuto).
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: ARR = 1,2 %
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Tasas de eventos
EER = 37/770 = 0,04805
CER = 56/940 = 0,05957
Reducción absoluta del riesgo
ARR = 0,05957 − 0,04805 = 0,01152 ≈ 1,2%
Respuesta
ARR = 1,2%
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: TP = 639
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.