Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
El manguito rotador está formado por el supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y ¿qué otro músculo?
ASubescapular
BDorsal ancho
CDeltoides
DRedondo mayor
2.Anatomía humanaDifícil
En el triángulo femoral, ¿cuál es el orden de las estructuras principales de lateral a medial?
AVena femoral, arteria femoral, nervio femoral
BNervio femoral, arteria femoral, vena femoral
CNervio femoral, vena femoral, arteria femoral
DArteria femoral, nervio femoral, vena femoral
3.Fisiología humanaMedia
¿Por qué el músculo cardíaco no puede tetanizarse como el músculo esquelético?
ANo es estriado
BNo tiene calcio en el retículo sarcoplásmico
CSu largo periodo refractario dura casi tanto como la contracción
DSolo lo controlan las hormonas
4.Fisiología humanaDifícil
Una mujer joven tiene una debilidad muscular que empeora con el uso repetido y mejora con un inhibidor de la acetilcolinesterasa. ¿Cuál es el mecanismo más probable?
ALa desmielinización de vías del sistema nervioso central
BUn defecto de la proteína distrofina del músculo
CAnticuerpos contra los receptores de acetilcolina de la unión neuromuscular
DLa pérdida de motoneuronas en la médula espinal
5.MicrobiologíaMedia
¿Qué es el período de incubación?
AEl tiempo que tarda un antibiótico en actuar
BEl tiempo que necesita un cultivo en el laboratorio
CEl tiempo entre la infección y los primeros síntomas
DEl tiempo durante el cual un paciente sigue siendo contagioso para otros
6.MicrobiologíaDifícil
¿Cuál es la diferencia clave entre los antibióticos bactericidas y los bacteriostáticos?
ALos bactericidas matan las bacterias; los bacteriostáticos detienen su crecimiento y dependen del sistema inmunitario para eliminarlas
BLos bactericidas solo actúan sobre virus; los bacteriostáticos actúan sobre bacterias
CLos bacteriostáticos siempre actúan más rápido que los bactericidas
DLos bactericidas solo actúan fuera del cuerpo
7.FarmacologíaMedia
¿En qué paciente está contraindicado el bupropión?
AUn paciente con un trastorno convulsivo o un trastorno de la conducta alimentaria
BUn paciente con alergias estacionales
CUn paciente que quiere dejar de fumar
DUn paciente con colesterol alto y antecedentes familiares de colesterol alto
8.FarmacologíaDifícil
Un paciente con warfarina empieza un tratamiento con rifampicina. ¿Cuál es el efecto probable?
AEl INR sube porque la warfarina se metaboliza más despacio
BNinguno, porque la rifampicina no se absorbe
CEl INR baja porque la warfarina se metaboliza más rápido
DLa warfarina se convierte en vitamina K
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Valores de práctica: Na⁺ 143 mmol/L, glucosa 33 mmol/L y urea 17,4 mmol/L. Calcula la osmolalidad sérica Osm = 2·Na⁺ + glucosa + urea redondeada al entero más próximo.
Na⁺ 143 mmol/Lglucosa 33 mmol/Lurea 17,4 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra una acidosis metabólica: pH 7,22, PaCO₂ 45 mmHg (6,0 kPa), HCO₃⁻ 18 mmol/L. Compara el PaCO₂ medido con la fórmula de Winter. Haz clic en tu interpretación.
pH 7,22PaCO₂ 45 mmHg (6,0 kPa)HCO₃⁻ 18 mmol/L
1compensación adecuada
2acidosis respiratoria añadida
3alcalosis respiratoria añadida
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECGMedia
Esta tira de la derivación II muestra un flutter auricular. Mide el intervalo entre ondas de flutter y halla frecuencia auricular en latidos por minuto.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
frecuencia auricular = bpm
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira de la derivación II muestra un problema de conducción entre las aurículas y los ventrículos. ¿Qué ritmo es? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1bloqueo AV de segundo grado tipo II
2bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach)
3bloqueo AV de tercer grado (completo)
4bloqueo AV de primer grado
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un estudio de casos y controles compara a 230 pacientes con una enfermedad (casos) y a 320 personas sin ella (controles). La tabla muestra cuántos de cada grupo estuvieron expuestos a un factor de riesgo. Halla la odds ratio OR de la exposición. Redondea a dos decimales.
a = 180b = 189c = 50d = 131
OR =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una prueba de cribado tiene una sensibilidad del 73 % y una especificidad del 99 %. Se usa en una población donde la prevalencia es del 30 %. Halla el valor predictivo negativo NPV como porcentaje. Redondea a un decimal.
Se = 73%Sp = 99%p = 30%
NPV = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: A · Subescapular
Por qué esta es la respuesta
SITS: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor (teres minor) y subescapular. El redondo mayor está cerca pero no forma parte del manguito.
Respuesta
A · Subescapular
2.Anatomía humana
Respuesta: B · Nervio femoral, arteria femoral, vena femoral
Por qué esta es la respuesta
De lateral a medial: nervio, arteria, vena, y luego espacio vacío y linfáticos (NAVEL). Por eso el pulso de la arteria femoral se encuentra entre el nervio y la vena.
Respuesta
B · Nervio femoral, arteria femoral, vena femoral
3.Fisiología humana
Respuesta: C · Su largo periodo refractario dura casi tanto como la contracción
Por qué esta es la respuesta
La meseta del potencial de acción cardíaco da un periodo refractario largo, de modo que el músculo se relaja antes de poder excitarse de nuevo. Esto permite que el corazón vuelva a llenarse.
Respuesta
C · Su largo periodo refractario dura casi tanto como la contracción
4.Fisiología humana
Respuesta: C · Anticuerpos contra los receptores de acetilcolina de la unión neuromuscular
Por qué esta es la respuesta
En la miastenia grave, los autoanticuerpos reducen el número de receptores de acetilcolina funcionales. Bloquear la acetilcolinesterasa deja más ACh para unirse a los receptores restantes.
Respuesta
C · Anticuerpos contra los receptores de acetilcolina de la unión neuromuscular
5.Microbiología
Respuesta: C · El tiempo entre la infección y los primeros síntomas
Por qué esta es la respuesta
El período de incubación va desde la exposición hasta la aparición de los síntomas. A veces la infección ya puede transmitirse durante este período.
Respuesta
C · El tiempo entre la infección y los primeros síntomas
6.Microbiología
Respuesta: A · Los bactericidas matan las bacterias; los bacteriostáticos detienen su crecimiento y dependen del sistema inmunitario para eliminarlas
Por qué esta es la respuesta
Los bacteriostáticos detienen la multiplicación para que las defensas del huésped eliminen las bacterias. Se prefieren los bactericidas cuando las defensas son débiles o llegan con dificultad, como en la endocarditis o la neutropenia.
Respuesta
A · Los bactericidas matan las bacterias; los bacteriostáticos detienen su crecimiento y dependen del sistema inmunitario para eliminarlas
7.Farmacología
Respuesta: A · Un paciente con un trastorno convulsivo o un trastorno de la conducta alimentaria
Por qué esta es la respuesta
El bupropión aumenta el riesgo de convulsiones, sobre todo en la bulimia o la anorexia, en las que son frecuentes las alteraciones electrolíticas. Se usa para la depresión y como ayuda para dejar de fumar.
Respuesta
A · Un paciente con un trastorno convulsivo o un trastorno de la conducta alimentaria
8.Farmacología
Respuesta: C · El INR baja porque la warfarina se metaboliza más rápido
Por qué esta es la respuesta
La rifampicina induce las enzimas CYP, acelera el metabolismo de la warfarina y reduce su efecto: el INR baja y aumenta el riesgo de trombos.
Respuesta
C · El INR baja porque la warfarina se metaboliza más rápido
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Osm = 336 mOsm/kg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidad calculada
Osm = 2·143 + 33 + 17,4 = 336,4 ≈ 336 mOsm/kg
Respuesta
Osm = 336 mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: acidosis respiratoria añadida
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
PaCO₂ esperado
1,5·18 + 8 = 35 → 33–37 mmHg
Compara
medido: 45 mmHg → acidosis respiratoria añadida
Respuesta
acidosis respiratoria añadida
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: frecuencia auricular = 250 bpm
Criterios de ritmo (derivación II): el ritmo sinusal tiene una onda P positiva antes de cada QRS, un PR constante de 0,12–0,20 s y un QRS estrecho: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal por debajo de 60, taquicardia sinusal por encima de 100. Fibrilación auricular: sin ondas P, línea de base fibrilatoria y un R–R irregularmente irregular. Flutter auricular: ondas de flutter en dientes de sierra a unos 250–350/min con una razón de conducción fija como 2:1 o 4:1. Bloqueo AV de primer grado: ritmo sinusal con un PR constante superior a 0,20 s. Ritmo de la unión: QRS estrecho a 40–60/min con ondas P ausentes o invertidas (PR inferior a 0,12 s, o P después del QRS). Una extrasístole ventricular (ESV) es un QRS precoz, ancho (0,12 s o más) y extraño, sin onda P, con la onda T en sentido contrario y normalmente con una pausa compensadora completa; en el bigeminismo, uno de cada dos latidos es una ESV.
Ondas de flutter
F–F = 6 cuadros pequeños = 0,24 s → 1500 ÷ 6 = 250 por minuto
Complejos QRS
R–R = 24 cuadros pequeños = 0,96 s → 1500 ÷ 24 = 63 por minuto
razón de conducción = 250 ÷ 63 = 4:1
Respuesta
frecuencia auricular = 250 bpm
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: bloqueo AV de segundo grado tipo II
Bloqueos AV: recorre las ondas P y comprueba cuáles van seguidas de un QRS. Primer grado: todas las P se conducen, PR constante y superior a 0,20 s. Segundo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): el PR se alarga de latido a latido hasta que una onda P no se conduce, y entonces el ciclo vuelve a empezar (latidos agrupados). Segundo grado tipo II (Mobitz II): el PR de los latidos conducidos se mantiene constante y de repente algunas ondas P no se conducen; el QRS suele ser ancho. Bloqueo de tercer grado (completo): las ondas P y los complejos QRS son regulares por separado pero independientes, el PR varía al azar y la frecuencia auricular es más rápida que la del ritmo de escape (de la unión 40–60/min con QRS estrecho, ventricular 20–40/min con QRS ancho). Un bloqueo 2:1 no puede clasificarse como tipo I o tipo II con una sola tira.
Cinco pasos
1. Frecuencia: 5 complejos QRS en 6 s, × 10 = 50 por minuto.
2. Ritmo: las ondas P son regulares; el R–R es regular salvo una pausa larga donde falta un QRS.
3. Ondas P: positivas y regulares (P–P 0,88 s, 68 por minuto); una de cada 3 ondas P no va seguida de un QRS.
4. Intervalo PR: constante en 0,18 s en los latidos conducidos.
5. QRS: 0,12 s, ancho (0,12 s o más).
Interpretación
bloqueo AV de segundo grado tipo II
Respuesta
bloqueo AV de segundo grado tipo II
Los bloqueos de tipo II y de tercer grado son los que pueden progresar de repente, por lo que los libros de texto los consideran más graves que el tipo I.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: OR = 2,5
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Odds de exposición
casos: 180/50 = 3,6
controles: 189/131 = 1,443
Odds ratio
OR = (180·131)/(189·50) = 2,495 ≈ 2,5
Respuesta
OR = 2,5
OR superior a 1: la exposición es más frecuente entre los casos.
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: NPV = 89,5 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.