Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué tipo de epitelio reviste la mayor parte de la tráquea?
AEpitelio cilíndrico pseudoestratificado ciliado
BEpitelio cúbico simple
CEpitelio plano estratificado
DEpitelio de transición
2.Anatomía humanaDifícil
Tras una fractura del cuello quirúrgico del húmero, un paciente no puede abducir el brazo más allá de unos 15° y tiene adormecimiento en la cara lateral del hombro. ¿Qué nervio es más probable que esté lesionado?
ANervio torácico largo
BNervio supraescapular
CNervio radial
DNervio axilar
3.Fisiología humanaMedia
¿En qué forma se transporta la mayor parte del dióxido de carbono en la sangre?
AComo ácido carbónico en las plaquetas
BComo iones bicarbonato en el plasma
CUnido al hierro del hemo
DDisuelto como CO₂ gaseoso
4.Fisiología humanaDifícil
Un paciente ha tomado prednisolona a dosis altas durante un año. ¿En qué estado está el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal?
ALa ACTH está suprimida y la corteza suprarrenal se ha atrofiado
BLa ACTH está alta y la corteza suprarrenal está aumentada de tamaño
CLa ACTH es normal y la producción de cortisol está aumentada
DLa médula suprarrenal ha dejado de producir adrenalina y noradrenalina
5.MicrobiologíaMedia
¿Cuál es una función del sistema del complemento?
AFabricar nuevos glóbulos rojos
BProducir anticuerpos contra antígenos con los que se entra en contacto por primera vez
CPresentar antígenos a los linfocitos T
DFormar poros en las membranas de algunas bacterias
6.MicrobiologíaDifícil
Un adolescente tiene fiebre, rigidez de nuca y una erupción purpúrica que no desaparece a la presión. En el LCR hay diplococos gramnegativos. ¿Qué organismo es más probable?
AListeria monocytogenes
BEscherichia coli
CNeisseria meningitidis
DStreptococcus pneumoniae
7.FarmacologíaMedia
¿Por qué se recomienda la prueba del HLA-B*15:02 antes de la carbamazepina en personas de algunos orígenes asiáticos?
AEsta variante genética hace que la carbamazepina eleve la glucemia
BAumenta mucho el riesgo de síndrome de Stevens–Johnson
CEsta variante genética hace que la carbamazepina sea ineficaz
DEsta variante genética acelera la excreción renal de la carbamazepina
8.FarmacologíaDifícil
¿Qué hallazgo orienta más hacia un síndrome serotoninérgico que hacia un síndrome neuroléptico maligno?
AInicio lento a lo largo de días con rigidez en tubo de plomo
BUna creatina cinasa muy elevada
CInicio rápido con hiperreflexia y clonus
DInicio reciente de un antipsicótico
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Valores de práctica: Na⁺ 144 mmol/L, glucosa 25,6 mmol/L y urea 14,4 mmol/L. Calcula la osmolalidad sérica Osm = 2·Na⁺ + glucosa + urea redondeada al entero más próximo.
Na⁺ 144 mmol/Lglucosa 25,6 mmol/Lurea 14,4 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra una acidosis respiratoria: pH 7,19, PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa), HCO₃⁻ 28 mmol/L. Usa las reglas «HCO₃⁻ sube 1 mmol/L por cada 10 mmHg (aguda) o 3,5 mmol/L por cada 10 mmHg (crónica)» para clasificarla. Haz clic en tu respuesta.
pH 7,19PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa)HCO₃⁻ 28 mmol/L
1aguda
2crónica
3aguda sobre crónica
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECGMedia
Mide en esta tira de la derivación II, en segundos: Intervalo QT.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QT = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interpreta este trazado de la derivación II. ¿Qué interpretación puedes defender a partir de este único trazado? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1bloqueo AV de tercer grado (completo)
2bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
3bloqueo AV de primer grado
4bradicardia sinusal
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un estudio de casos y controles compara a 300 pacientes con una enfermedad (casos) y a 180 personas sin ella (controles). La tabla muestra cuántos de cada grupo estuvieron expuestos a un factor de riesgo. Halla la odds ratio OR de la exposición. Redondea a dos decimales.
a = 213b = 81c = 87d = 99
OR =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene una probabilidad pretest del 50 % para una enfermedad. Una prueba con sensibilidad del 97 % y especificidad del 91 % resulta negativa. Halla la probabilidad postest p′ de la enfermedad como porcentaje. Redondea a un decimal.
pretest 50%Se = 97%Sp = 91%negativa
p′ = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: A · Epitelio cilíndrico pseudoestratificado ciliado
Por qué esta es la respuesta
El epitelio respiratorio es cilíndrico pseudoestratificado ciliado con células caliciformes. El moco atrapa las partículas y los cilios lo desplazan hacia la faringe.
Respuesta
A · Epitelio cilíndrico pseudoestratificado ciliado
2.Anatomía humana
Respuesta: D · Nervio axilar
Por qué esta es la respuesta
El nervio axilar rodea el cuello quirúrgico del húmero. Inerva el deltoides y el redondo menor y la piel de la cara lateral del hombro (zona de la «insignia del regimiento»).
Respuesta
D · Nervio axilar
3.Fisiología humana
Respuesta: B · Como iones bicarbonato en el plasma
Por qué esta es la respuesta
Alrededor del 70% del CO₂ se transporta como bicarbonato. La anhidrasa carbónica de los hematíes convierte el CO₂ y el agua en ácido carbónico, que se disocia en H⁺ y HCO₃⁻.
Respuesta
B · Como iones bicarbonato en el plasma
4.Fisiología humana
Respuesta: A · La ACTH está suprimida y la corteza suprarrenal se ha atrofiado
Por qué esta es la respuesta
El glucocorticoide exógeno suprime la CRH y la ACTH, por lo que la corteza suprarrenal se atrofia. Suspender el fármaco bruscamente puede causar una crisis suprarrenal, por lo que se retira de forma gradual.
Respuesta
A · La ACTH está suprimida y la corteza suprarrenal se ha atrofiado
5.Microbiología
Respuesta: D · Formar poros en las membranas de algunas bacterias
Por qué esta es la respuesta
Las proteínas del complemento recubren los microbios para la fagocitosis (opsonización), atraen células inmunitarias y forman el complejo de ataque a la membrana, que perfora algunas bacterias.
Respuesta
D · Formar poros en las membranas de algunas bacterias
6.Microbiología
Respuesta: C · Neisseria meningitidis
Por qué esta es la respuesta
Neisseria meningitidis es un diplococo gramnegativo que causa meningitis y septicemia con erupción petequial o purpúrica. Requiere antibióticos urgentes y los contactos pueden necesitar profilaxis.
Respuesta
C · Neisseria meningitidis
7.Farmacología
Respuesta: B · Aumenta mucho el riesgo de síndrome de Stevens–Johnson
Por qué esta es la respuesta
El alelo HLA-B*15:02, frecuente en partes del sudeste asiático, está fuertemente asociado al síndrome de Stevens–Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica inducidos por carbamazepina. A los portadores se les da otro fármaco.
Respuesta
B · Aumenta mucho el riesgo de síndrome de Stevens–Johnson
8.Farmacología
Respuesta: C · Inicio rápido con hiperreflexia y clonus
Por qué esta es la respuesta
El síndrome serotoninérgico aparece a las pocas horas de un fármaco serotoninérgico y causa clonus, hiperreflexia, agitación, midriasis y diarrea. El SNM aparece a lo largo de días tras un antagonista dopaminérgico, con rigidez en tubo de plomo y reflejos lentos.
Respuesta
C · Inicio rápido con hiperreflexia y clonus
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Osm = 328 mOsm/kg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidad calculada
Osm = 2·144 + 25,6 + 14,4 = 328 ≈ 328 mOsm/kg
Respuesta
Osm = 328 mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: aguda
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
HCO₃⁻ esperado
aguda: 24 + 1·3,5 = 27,5 mmol/L
crónica: 24 + 3,5·3,5 = 36,25 mmol/L
Compara
medido: 28 mmol/L → aguda
Respuesta
aguda
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: QT = 0,42 s
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
10,5 cuadros pequeños desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T
Convertir
QT = 10,5 × 0,04 s = 0,42 s
Respuesta
QT = 0,42 s
Una regla aproximada: con frecuencias normales, el QT debe ser menor que la mitad del intervalo R–R (aquí R–R = 0,64 s).
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
Bloqueo AV 2:1: con dos ondas P por cada QRS, nunca hay dos ondas P conducidas seguidas, por lo que no se puede ver si el PR se alargaría (tipo I) o se mantendría constante (tipo II) antes de una onda P no conducida. Con un solo trazado se denomina bloqueo AV 2:1; un trazado más largo o un cambio en la proporción de conducción decide el tipo. Un QRS estrecho hace más probable el tipo I y uno ancho el tipo II, pero ninguno de los dos lo demuestra.
3. Ondas P: positivas y regulares (P–P 0,80 s, 75 por minuto), dos por cada QRS.
4. Intervalo PR: constante en 0,16 s en los latidos conducidos.
5. QRS: 0,08 s, estrecho (menos de 0,12 s).
Por qué el tipo queda sin determinar
Una de cada dos ondas P no se conduce, así que nunca hay dos latidos conducidos seguidos y un PR cada vez más largo no podría verse.
bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
Respuesta
bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
Un QRS estrecho hace más probable el tipo I y uno ancho el tipo II, pero solo lo decide un trazado más largo o un cambio en la proporción de conducción.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: OR = 2,99
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Odds de exposición
casos: 213/87 = 2,448
controles: 81/99 = 0,8182
Odds ratio
OR = (213·99)/(81·87) = 2,992 ≈ 2,99
Respuesta
OR = 2,99
OR superior a 1: la exposición es más frecuente entre los casos.
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: p′ = 3,2 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.