Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué tipo de epitelio reviste la vejiga urinaria?
AEpitelio de transición (urotelio)
BEpitelio plano simple
CEpitelio cilíndrico simple
DEpitelio cilíndrico pseudoestratificado
2.Anatomía humanaDifícil
¿En qué parte del intestino delgado se absorben principalmente la vitamina B12 y las sales biliares?
ACiego
BÍleon terminal
CYeyuno
DDuodeno
3.Fisiología humanaMedia
La presión arterial media es aproximadamente igual a:
AFrecuencia cardíaca × volumen sistólico
BGasto cardíaco × resistencia periférica total
CGasto cardíaco ÷ frecuencia cardíaca
DVolumen sistólico × resistencia vascular periférica total
4.Fisiología humanaDifícil
La gasometría arterial de un paciente muestra pH 7,30, PaCO₂ 7,8 kPa (59 mmHg) y bicarbonato normal. ¿Cuál es el trastorno más probable?
AAcidosis respiratoria aguda
BAcidosis metabólica
CAlcalosis respiratoria
DAlcalosis metabólica compensada
5.MicrobiologíaMedia
¿Qué bacteria causa la tos ferina (pertussis)?
AMycoplasma pneumoniae
BBordetella pertussis
CCorynebacterium diphtheriae
DHaemophilus influenzae
6.MicrobiologíaDifícil
¿Cómo contribuyen los tipos de VPH de alto riesgo al cáncer de cuello uterino?
ALas proteínas víricas E6 y E7 inactivan los supresores tumorales p53 y Rb
BEl virus produce una endotoxina que daña el ADN
CEl virus destruye los linfocitos T CD4 del cuello uterino
DEl virus mata las células tan deprisa que son sustituidas por células cancerosas
7.FarmacologíaMedia
Un hombre toma finasterida. ¿Qué debe explicarse sobre la manipulación de los comprimidos?
ALas mujeres embarazadas no deben tocar comprimidos triturados o rotos
BLos comprimidos deben triturarse antes de tragarlos
CLos comprimidos deben guardarse en la nevera
DCualquiera puede tocar los comprimidos, porque no contienen principio activo
8.FarmacologíaDifícil
Una mujer con hipertensión crónica que toma lisinopril está ahora embarazada. ¿Cuál es la preocupación principal?
AEl lisinopril no tiene efectos fetales conocidos y debe mantenerse
BEl lisinopril funciona mejor en el embarazo, por lo que debe aumentarse la dosis
CLos IECA dañan los riñones fetales, por lo que se usa un fármaco más seguro
DHay que suspender todos los antihipertensivos en el embarazo
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría arterial de práctica muestra un pH de 7,53, PaCO₂ 40 mmHg (5,3 kPa) y HCO₃⁻ 32 mmol/L. El trastorno primario es alcalosis metabólica. ¿Hasta qué punto está compensado? Haz clic en tu respuesta.
pH 7,53PaCO₂ 40 mmHg (5,3 kPa)HCO₃⁻ 32 mmol/L
1sin compensar
2parcialmente compensada
3totalmente compensada
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Valores de práctica: Na⁺ 132, Cl⁻ 99 y HCO₃⁻ 16 mmol/L. Calcula el cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻), usando AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻). Da dos decimales.
Na⁺ 132 mmol/LCl⁻ 99 mmol/LHCO₃⁻ 16 mmol/L
cociente delta =
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECGMedia
Mide en esta tira de la derivación II, en segundos: Intervalo QT.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QT = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interpreta este trazado de la derivación II. ¿Qué interpretación puedes defender a partir de este único trazado? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1bradicardia sinusal
2bloqueo AV de segundo grado tipo II
3bloqueo AV de primer grado
4bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). En un ensayo aleatorizado, 730 pacientes recibieron un tratamiento nuevo y 340 recibieron el tratamiento de control. La tabla muestra cuántos de cada grupo tuvieron el resultado (un evento no deseado como un ictus). Halla el número necesario a tratar NNT para evitar un evento. Redondea hacia arriba a un número entero de pacientes.
tratamiento: 73/730control: 68/340
NNT =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene una probabilidad pretest del 60 % para una enfermedad. Una prueba con sensibilidad del 80 % y especificidad del 83 % resulta negativa. Halla la probabilidad postest p′ de la enfermedad como porcentaje. Redondea a un decimal.
pretest 60%Se = 80%Sp = 83%negativa
p′ = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: A · Epitelio de transición (urotelio)
Por qué esta es la respuesta
El epitelio de transición puede pasar de células redondeadas a aplanadas a medida que la vejiga se distiende, sin dejar de ser impermeable.
Respuesta
A · Epitelio de transición (urotelio)
2.Anatomía humana
Respuesta: B · Íleon terminal
Por qué esta es la respuesta
El íleon terminal absorbe la vitamina B12 (unida al factor intrínseco) y reabsorbe las sales biliares. El duodeno absorbe sobre todo hierro.
Respuesta
B · Íleon terminal
3.Fisiología humana
Respuesta: B · Gasto cardíaco × resistencia periférica total
Por qué esta es la respuesta
Presión = flujo × resistencia, por lo que PAM ≈ GC × RPT. Los cambios del gasto cardíaco o de la resistencia vascular modifican la presión arterial.
Respuesta
B · Gasto cardíaco × resistencia periférica total
4.Fisiología humana
Respuesta: A · Acidosis respiratoria aguda
Por qué esta es la respuesta
Un pH bajo con CO₂ alto apunta a acidosis respiratoria. El bicarbonato aún no ha subido, así que los riñones no han compensado: es aguda.
Respuesta
A · Acidosis respiratoria aguda
5.Microbiología
Respuesta: B · Bordetella pertussis
Por qué esta es la respuesta
Bordetella pertussis causa largos accesos de tos con un «gallo» inspiratorio. Es más peligrosa para los bebés pequeños, por lo que en muchos países se ofrece la vacunación durante el embarazo.
Respuesta
B · Bordetella pertussis
6.Microbiología
Respuesta: A · Las proteínas víricas E6 y E7 inactivan los supresores tumorales p53 y Rb
Por qué esta es la respuesta
E6 favorece la degradación de p53 y E7 se une a Rb, lo que elimina los controles de la división celular y de la reparación del ADN. Las células infectadas pueden acumular mutaciones y volverse cancerosas a lo largo de los años.
Respuesta
A · Las proteínas víricas E6 y E7 inactivan los supresores tumorales p53 y Rb
7.Farmacología
Respuesta: A · Las mujeres embarazadas no deben tocar comprimidos triturados o rotos
Por qué esta es la respuesta
La finasterida puede absorberse a través de la piel y afectar al desarrollo genital de un feto masculino. Las mujeres embarazadas o que puedan quedarse embarazadas deben evitar el contacto con comprimidos triturados o rotos.
Respuesta
A · Las mujeres embarazadas no deben tocar comprimidos triturados o rotos
8.Farmacología
Respuesta: C · Los IECA dañan los riñones fetales, por lo que se usa un fármaco más seguro
Por qué esta es la respuesta
Los IECA y los ARA II causan daño renal fetal, oligohidramnios y otros problemas, sobre todo en fases avanzadas del embarazo. En su lugar se usan fármacos como el labetalol, el nifedipino o la metildopa.
Respuesta
C · Los IECA dañan los riñones fetales, por lo que se usa un fármaco más seguro
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: sin compensar
Cómo leer una gasometría (ROMI): primero el pH: por debajo de 7,35 es acidemia y por encima de 7,45, alcalemia. Luego busca el valor que lo explica. La PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) es la parte respiratoria y se mueve en sentido opuesto al pH en un trastorno respiratorio; el HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) es la parte metabólica y se mueve en el mismo sentido que el pH (Respiratorio Opuesto, Metabólico Igual). El otro valor muestra la compensación: normal significa sin compensar; anormal en el sentido que devuelve el pH a su valor mientras el pH sigue siendo anormal significa parcialmente compensado; un pH normal con ambos valores anormales significa totalmente compensado. Los rangos difieren ligeramente entre laboratorios; estos son valores de práctica.
ROMI, valor por valor
pH 7,53: alcalemia (por encima de 7,45)
PaCO₂ 40 mmHg: normal (35–45)
HCO₃⁻ 32 mmol/L: alto (22–26)
Compensación
Clínicamente, comprueba también la compensación esperada: en una alcalosis metabólica PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 41,4–45,4 mmHg, así que el valor medido de 40 mmHg indica una alcalosis respiratoria añadida (un trastorno mixto). La respuesta anterior es la clasificación ROMI del examen.
sin compensar
Respuesta
sin compensar
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: cociente delta = 0,625
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 132 − (99 + 16) = 17
Cociente delta
(17 − 12)/(24 − 16) = 5/8 = 0,625
Respuesta
cociente delta = 0,625
Por debajo de 1: una acidosis añadida con brecha aniónica normal.
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: QT = 0,48 s
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
12 cuadros pequeños desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T
Convertir
QT = 12 × 0,04 s = 0,48 s
Respuesta
QT = 0,48 s
Una regla aproximada: con frecuencias normales, el QT debe ser menor que la mitad del intervalo R–R (aquí R–R = 1,00 s).
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
Bloqueo AV 2:1: con dos ondas P por cada QRS, nunca hay dos ondas P conducidas seguidas, por lo que no se puede ver si el PR se alargaría (tipo I) o se mantendría constante (tipo II) antes de una onda P no conducida. Con un solo trazado se denomina bloqueo AV 2:1; un trazado más largo o un cambio en la proporción de conducción decide el tipo. Un QRS estrecho hace más probable el tipo I y uno ancho el tipo II, pero ninguno de los dos lo demuestra.
3. Ondas P: positivas y regulares (P–P 0,72 s, 83 por minuto), dos por cada QRS.
4. Intervalo PR: constante en 0,16 s en los latidos conducidos.
5. QRS: 0,06 s, estrecho (menos de 0,12 s).
Por qué el tipo queda sin determinar
Una de cada dos ondas P no se conduce, así que nunca hay dos latidos conducidos seguidos y un PR cada vez más largo no podría verse.
bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
Respuesta
bloqueo AV 2:1 (tipo sin determinar)
Un QRS estrecho hace más probable el tipo I y uno ancho el tipo II, pero solo lo decide un trazado más largo o un cambio en la proporción de conducción.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: NNT = 10
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Tasas de eventos
EER = 73/730 = 0,1
CER = 68/340 = 0,2
Número necesario a tratar
ARR = 0,2 − 0,1 = 0,1
NNT = 1/0,1 = 10 → 10
Respuesta
NNT = 10
Tratar a 10 pacientes evita aproximadamente un evento.
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: p′ = 26,5 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.