Ciencias médicas: pack de repaso

Hojas de fórmulas, los pasos clave de los métodos de cada tema y 14 problemas de práctica, con las soluciones completas al final.

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1Fórmulas y métodos

Interpretación de la gasometría arterial

Rangos normales: pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROMI: Respiratorio: PaCO₂ opuesto al pH; Metabólico: HCO₃⁻ igual que el pH
Fórmula de Winter: PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosis metabólica: PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Brecha aniónica: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Brecha corregida por albúmina: AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Cociente delta: (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Cociente P/F: PaO₂/FiO₂
Ecuación del gas alveolar: PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalidad sérica: 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Método

Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.

Interpretación de tiras de ritmo de ECG

Papel (25 mm/s, 10 mm/mV): 1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular: 300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular: Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal: 0,12–0,20 s
Duración normal del QRS: < 0.12 s
QTc (Bazett): QT/√RR
QTc (Fridericia): QT/∛RR
QTc (Framingham): QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales: bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape: de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos: TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)

Método

Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.

Estadística de la práctica basada en la evidencia

Sensibilidad y especificidad: Se = a/(a + c), Sp = d/(b + d)
Valores predictivos: PPV = a/(a + b), NPV = d/(c + d)
Exactitud: (a + d)/n
Cocientes de probabilidad: LR+ = Se/(1 − Sp), LR− = (1 − Se)/Sp
VPP con prevalencia p: Se·p / (Se·p + (1 − Sp)(1 − p))
Odds: odds = p/(1 − p); p = odds/(1 + odds); odds postest = odds pretest × CP
Medidas de riesgo: RR = EER/CER, ARR = CER − EER, RRR = ARR/CER
Número necesario a tratar: NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba; NNH = 1/(EER − CER)
Odds ratio: OR = ad/(bc)
Tasa de incidencia: casos nuevos / personas-tiempo

Método

Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.

2Problemas de práctica

1.Anatomía humanaMedia

¿Qué parte del tronco del encéfalo contiene los principales centros cardiovasculares y respiratorios?

ACerebelo
BBulbo raquídeo
CMesencéfalo
DProtuberancia

2.Anatomía humanaDifícil

Tras una fractura de la diáfisis media del húmero, un paciente no puede extender la muñeca ni los dedos («mano caída»). ¿Qué nervio es más probable que esté lesionado?

ANervio axilar
BNervio radial
CNervio cubital
DNervio mediano

3.Fisiología humanaMedia

La hormona secretina se libera cuando el ácido entra en el duodeno. ¿Cuál es su efecto principal?

ALa secreción de ácido por el estómago
BLa secreción de bicarbonato por el páncreas
CLa contracción de la vesícula biliar
DLa liberación de insulina por el páncreas endocrino

4.Fisiología humanaDifícil

Tras un traumatismo craneal, un paciente elimina grandes volúmenes de orina muy diluida y el sodio plasmático aumenta. ¿Cuál es la causa más probable?

AUn exceso de aldosterona
BUna diabetes mellitus mal controlada
CUn exceso de liberación de ADH (SIADH)
DLa falta de liberación de ADH (diabetes insípida central)

5.MicrobiologíaMedia

La neumonía por Pneumocystis jirovecii en una persona con infección avanzada por el VIH es un ejemplo de:

AUna infección transmitida por vectores
BUna infección zoonótica
CUna infección transmitida por alimentos
DUna infección oportunista

6.MicrobiologíaDifícil

Se encuentran cocos grampositivos. ¿Qué prueba distingue rápidamente los estafilococos de los estreptococos?

ALa prueba de la coagulasa
BLa tinción ácido-alcohol resistente
CEl crecimiento en agar MacConkey
DLa prueba de la catalasa

7.FarmacologíaMedia

Un paciente usa dos colirios distintos a la misma hora del día. ¿Qué debe aconsejarle la enfermera?

AMezclar primero los colirios en un mismo frasco
BAplicar ambos colirios exactamente en el mismo momento
CEsperar al menos 5 minutos entre un colirio y otro
DUsar solo uno de ellos cada día

8.FarmacologíaDifícil

Una perfusión de noradrenalina pasa por una cánula periférica. La piel alrededor de la zona se vuelve pálida, fría y dura. ¿Qué debe hacer la enfermera?

ADetener la perfusión en esa zona y seguir el protocolo de extravasación
BAplicar calor y masajear la zona, y después continuar la perfusión
CAumentar el ritmo para mejorar el flujo sanguíneo de la zona
DDejar la perfusión en marcha y reevaluar en 4 horas

9.Interpretación de la gasometría arterialMedia

Valores de práctica: Na⁺ 139 mmol/L, glucosa 7,5 mmol/L y urea 22,2 mmol/L. Calcula la osmolalidad sérica Osm = 2·Na⁺ + glucosa + urea redondeada al entero más próximo.

Na⁺ 139 mmol/Lglucosa 7,5 mmol/Lurea 22,2 mmol/L

Osm = mOsm/kg

10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil

Una gasometría de práctica muestra un pH de 7,24, PaCO₂ 24 mmHg (3,2 kPa) y HCO₃⁻ 10 mmol/L, con Na⁺ 144 y Cl⁻ 100 mmol/L. Usa la brecha aniónica y el cociente delta para hacer clic en la mejor interpretación.

pH 7,24PaCO₂ 24 mmHg (3,2 kPa)HCO₃⁻ 10 mmol/LNa⁺ 144 mmol/LCl⁻ 100 mmol/L

1acidosis añadida con brecha normal
2acidosis pura con brecha alta
3alcalosis metabólica añadida

11.Interpretación de tiras de ritmo de ECGMedia

Este trazado de la derivación II muestra un ritmo sinusal con una pausa. Mide pausa, el intervalo R–R a través de ella, en segundos.

derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s

pausa = s

12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil

Identifica el ritmo de esta tira de la derivación II. Haz clic en tu respuesta.

derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s

1asistolia
2flutter auricular, conducción 4:1
3fibrilación auricular
4fibrilación ventricular

13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia

Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). En un estudio de cohortes, las personas expuestas aportaron 2500 personas-año con 35 casos nuevos, y las no expuestas 2600 personas-año con 73 casos nuevos. Halla la razón de tasas de incidencia IRR (expuestos frente a no expuestos). Redondea a dos decimales.

expuestos: 35/2500 PYno expuestos: 73/2600 PY

IRR =

14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil

Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Se hace cribado a 10 000 personas con una prueba de sensibilidad del 92 % y especificidad del 94 %. La prevalencia de la enfermedad es del 30 %. ¿Cuántos resultados positivos n₊ se esperan en total?

N = 10 000p = 30%Se = 92%Sp = 94%

n₊ =

A · Detener la perfusión en esa zona y seguir el protocolo de extravasación

9.Interpretación de la gasometría arterial

Respuesta: Osm = 308 mOsm/kg

Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.

Osmolalidad calculada

Osm = 2·139 + 7,5 + 22,2 = 307,7 ≈ 308 mOsm/kg

Respuesta

Osm = 308 mOsm/kg

10.Interpretación de la gasometría arterial

Respuesta: acidosis pura con brecha alta

Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.

Brecha aniónica

AG = 144 − (100 + 10) = 34

Cociente delta

(34 − 12)/(24 − 10) = 1,571

acidosis pura con brecha alta

Respuesta

acidosis pura con brecha alta

11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG

Respuesta: pausa = 1,48 s

Taquicardia de complejo estrecho y pausas: la taquicardia supraventricular (TSV) es una taquicardia regular a unos 150–250/min con complejos QRS estrechos; las ondas P normalmente no se ven porque están ocultas en el complejo QRS o en la onda T. La taquicardia sinusal de un adulto en reposo suele estar por debajo de unos 150/min y muestra una onda P visible antes de cada QRS; el flutter auricular con conducción 2:1 suele ir a unos 150/min y muestra ondas en diente de sierra. En el paro sinusal el nodo sinusal deja de disparar un momento: una pausa sin onda P ni QRS cuya duración no es un número entero de ciclos P–P (una pausa de exactamente dos o tres ciclos indica más bien un bloqueo de salida sinusal).

Mide

37 cuadros pequeños de R a R a través de la pausa

Convertir

pausa = 37 × 0,04 s = 1,48 s

Compara con P–P

1,48 ÷ 0,92 ≈ 1,6 ciclos P–P, no es un número entero

Respuesta

pausa = 1,48 s

No aparece ninguna onda P en la pausa, y la pausa no es un número entero de ciclos P–P: paro sinusal. Una pausa de exactamente dos o tres ciclos indicaría un bloqueo de salida sinusal.

12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG

Respuesta: fibrilación ventricular

Ritmos ventriculares: la taquicardia ventricular es una serie de tres o más complejos anchos (0,12 s o más) seguidos a más de 100/min, normalmente 150–250/min, regular, sin ondas P relacionadas. La fibrilación ventricular es una onda caótica e irregular, sin ondas P, complejos QRS ni ondas T identificables y sin una frecuencia contable. La asistolia es una línea casi plana sin actividad ventricular; una línea plana siempre se confirma comprobando al paciente, las derivaciones y la ganancia, y con una segunda derivación. En las guías de reanimación, la FV y la TV sin pulso son los ritmos desfibrilables y la asistolia no.

Cinco pasos

1. Frecuencia: no hay una frecuencia ventricular contable.

2. Ritmo: caótico, sin ningún patrón repetido.

3. Ondas P: ninguna identificable.

4. Intervalo PR: no medible.

5. QRS: no hay complejos QRS.

Interpretación

fibrilación ventricular

Respuesta

fibrilación ventricular

En las guías de reanimación, la FV y la TV sin pulso son los ritmos desfibrilables. Esto es solo práctica de identificación.

13.Estadística de la práctica basada en la evidencia

Respuesta: IRR = 0,5

Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.

Tasas de incidencia

expuestos: 35/2500 = 14 por 1000 personas-año

no expuestos: 73/2600 = 28,08 por 1000 personas-año

Razón de tasas

IRR = 14/28,08 = 0,4986 ≈ 0,5

Respuesta

IRR = 0,5

14.Estadística de la práctica basada en la evidencia

Respuesta: n₊ = 3180

Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.

Con y sin la enfermedad

10 000·0,3 = 3000

10 000 − 3000 = 7000

Todos los resultados positivos

TP = 3000·0,92 = 2760

FP = 7000·0,06 = 420

n₊ = 2760 + 420 = 3180

Respuesta

n₊ = 3180

De los 3180 positivos, solo 2760 tienen la enfermedad (VPP 86,8 %).

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