Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
El polígono de Willis, en la base del encéfalo, conecta ¿qué dos aportes arteriales?
ALos sistemas carotídeo interno y vertebrobasilar
BLas arterias carótidas externas izquierda y derecha
CLos sistemas arteriales carotídeo externo y subclavio
DLos sistemas yugular y vertebral
2.Anatomía humanaDifícil
¿Qué estructura atraviesa el conducto inguinal en el hombre?
ANervio obturador
BArteria femoral
CCordón espermático
DVena safena mayor
3.Fisiología humanaMedia
¿Qué hormona aumenta la reabsorción de agua en los túbulos colectores del riñón?
AAldosterona
BHormona paratiroidea
CHormona antidiurética (ADH)
DPéptido natriurético auricular
4.Fisiología humanaDifícil
Al inicio de la fiebre, un paciente tirita y siente frío aunque su temperatura corporal está subiendo. ¿Por qué?
ALa sudoración ya ha enfriado demasiado el cuerpo
BLos pirógenos elevan el punto de ajuste hipotalámico por encima de la temperatura corporal actual
CLos termorreceptores de la piel se destruyen
DEl cuerpo ha perdido su capacidad de producir calor
5.MicrobiologíaMedia
¿Qué es el período de incubación?
AEl tiempo entre la infección y los primeros síntomas
BEl tiempo que necesita un cultivo en el laboratorio
CEl tiempo que tarda un antibiótico en actuar
DEl tiempo durante el cual un paciente sigue siendo contagioso para otros
6.MicrobiologíaDifícil
¿Cómo contribuyen los tipos de VPH de alto riesgo al cáncer de cuello uterino?
ALas proteínas víricas E6 y E7 inactivan los supresores tumorales p53 y Rb
BEl virus produce una endotoxina que daña el ADN
CEl virus mata las células tan deprisa que son sustituidas por células cancerosas
DEl virus destruye los linfocitos T CD4 del cuello uterino
7.FarmacologíaMedia
¿Por qué la simvastatina se toma tradicionalmente por la noche?
ADebe tomarse con la comida más abundante del día
BEs de acción corta, y la síntesis de colesterol alcanza su máximo por la noche
CLa luz del sol la inactiva durante el día
DCausa demasiada somnolencia para tomarla por la mañana
8.FarmacologíaDifícil
Una paciente con adalimumab para la artritis reumatoide tiene fiebre y tos el día de su siguiente inyección. ¿Qué debe aconsejarle la enfermera?
ADuplicar la siguiente dosis para compensar la infección
BPonerse la inyección, porque ayudará con la fiebre
CSuspender el fármaco de forma definitiva sin avisar al prescriptor
DNo ponerse la inyección y que primero se valore la infección
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Valores de práctica: Na⁺ 133 mmol/L, glucosa 5,6 mmol/L y urea 17,1 mmol/L. Calcula la osmolalidad sérica Osm = 2·Na⁺ + glucosa + urea redondeada al entero más próximo.
Na⁺ 133 mmol/Lglucosa 5,6 mmol/Lurea 17,1 mmol/L
Osm = mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
A nivel del mar, una gasometría de práctica tomada con un 21 % de oxígeno muestra PaO₂ 62 mmHg (8,3 kPa) y PaCO₂ 28 mmHg (3,7 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para hallar el Gradiente A–a.
Interpreta esta tira de ritmo de la derivación II. ¿Qué ritmo es? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1ritmo sinusal normal
2bradicardia sinusal
3ritmo de la unión
4arritmia sinusal
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Identifica el ritmo de esta tira de la derivación II. Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1asistolia
2fibrilación ventricular
3ritmo de la unión
4bloqueo AV de tercer grado (completo)
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). En un estudio de cohortes, las personas expuestas aportaron 5600 personas-año con 123 casos nuevos, y las no expuestas 4700 personas-año con 52 casos nuevos. Halla la razón de tasas de incidencia IRR (expuestos frente a no expuestos). Redondea a dos decimales.
expuestos: 123/5600 PYno expuestos: 52/4700 PY
IRR =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene una probabilidad pretest del 15 % para una enfermedad. Una prueba con sensibilidad del 63 % y especificidad del 77 % resulta positiva. Halla la probabilidad postest p′ de la enfermedad como porcentaje. Redondea a un decimal.
pretest 15%Se = 63%Sp = 77%positiva
p′ = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: A · Los sistemas carotídeo interno y vertebrobasilar
Por qué esta es la respuesta
El polígono de Willis une las arterias carótidas internas con la arteria basilar (formada por las arterias vertebrales), lo que permite cierta circulación colateral.
Respuesta
A · Los sistemas carotídeo interno y vertebrobasilar
2.Anatomía humana
Respuesta: C · Cordón espermático
Por qué esta es la respuesta
El conducto inguinal contiene el cordón espermático en el hombre y el ligamento redondo en la mujer. Los vasos femorales pasan, en cambio, por debajo del ligamento inguinal.
Respuesta
C · Cordón espermático
3.Fisiología humana
Respuesta: C · Hormona antidiurética (ADH)
Por qué esta es la respuesta
La ADH (vasopresina) de la neurohipófisis inserta acuaporinas-2, hace el túbulo colector permeable al agua y concentra la orina.
Respuesta
C · Hormona antidiurética (ADH)
4.Fisiología humana
Respuesta: B · Los pirógenos elevan el punto de ajuste hipotalámico por encima de la temperatura corporal actual
Por qué esta es la respuesta
Los pirógenos inducen prostaglandina E₂ en el hipotálamo, lo que eleva el punto de ajuste. Hasta que la temperatura corporal alcanza el nuevo punto de ajuste, se producen respuestas de ganancia de calor como los escalofríos.
Respuesta
B · Los pirógenos elevan el punto de ajuste hipotalámico por encima de la temperatura corporal actual
5.Microbiología
Respuesta: A · El tiempo entre la infección y los primeros síntomas
Por qué esta es la respuesta
El período de incubación va desde la exposición hasta la aparición de los síntomas. A veces la infección ya puede transmitirse durante este período.
Respuesta
A · El tiempo entre la infección y los primeros síntomas
6.Microbiología
Respuesta: A · Las proteínas víricas E6 y E7 inactivan los supresores tumorales p53 y Rb
Por qué esta es la respuesta
E6 favorece la degradación de p53 y E7 se une a Rb, lo que elimina los controles de la división celular y de la reparación del ADN. Las células infectadas pueden acumular mutaciones y volverse cancerosas a lo largo de los años.
Respuesta
A · Las proteínas víricas E6 y E7 inactivan los supresores tumorales p53 y Rb
7.Farmacología
Respuesta: B · Es de acción corta, y la síntesis de colesterol alcanza su máximo por la noche
Por qué esta es la respuesta
El hígado fabrica la mayor parte del colesterol durante la noche, y las estatinas de acción corta como la simvastatina actúan mejor si se toman por la noche. La atorvastatina y la rosuvastatina pueden tomarse a cualquier hora del día.
Respuesta
B · Es de acción corta, y la síntesis de colesterol alcanza su máximo por la noche
8.Farmacología
Respuesta: D · No ponerse la inyección y que primero se valore la infección
Por qué esta es la respuesta
Los inhibidores del TNF aumentan el riesgo de infecciones graves y pueden enmascarar sus signos. Las dosis suelen retenerse durante una infección activa hasta que se haya valorado y tratado.
Respuesta
D · No ponerse la inyección y que primero se valore la infección
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Osm = 289 mOsm/kg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidad calculada
Osm = 2·133 + 5,6 + 17,1 = 288,7 ≈ 289 mOsm/kg
Respuesta
Osm = 289 mOsm/kg
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Gradiente A–a = 52,73 mmHg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Criterios de ritmo (derivación II): el ritmo sinusal tiene una onda P positiva antes de cada QRS, un PR constante de 0,12–0,20 s y un QRS estrecho: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal por debajo de 60, taquicardia sinusal por encima de 100. Fibrilación auricular: sin ondas P, línea de base fibrilatoria y un R–R irregularmente irregular. Flutter auricular: ondas de flutter en dientes de sierra a unos 250–350/min con una razón de conducción fija como 2:1 o 4:1. Bloqueo AV de primer grado: ritmo sinusal con un PR constante superior a 0,20 s. Ritmo de la unión: QRS estrecho a 40–60/min con ondas P ausentes o invertidas (PR inferior a 0,12 s, o P después del QRS). Una extrasístole ventricular (ESV) es un QRS precoz, ancho (0,12 s o más) y extraño, sin onda P, con la onda T en sentido contrario y normalmente con una pausa compensadora completa; en el bigeminismo, uno de cada dos latidos es una ESV.
3. Ondas P: positivas, una antes de cada QRS, todas iguales.
4. Intervalo PR: 0,14 s, constante, dentro de 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s, estrecho (menos de 0,12 s).
Interpretación
ritmo sinusal normal
Respuesta
ritmo sinusal normal
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: asistolia
Ritmos ventriculares: la taquicardia ventricular es una serie de tres o más complejos anchos (0,12 s o más) seguidos a más de 100/min, normalmente 150–250/min, regular, sin ondas P relacionadas. La fibrilación ventricular es una onda caótica e irregular, sin ondas P, complejos QRS ni ondas T identificables y sin una frecuencia contable. La asistolia es una línea casi plana sin actividad ventricular; una línea plana siempre se confirma comprobando al paciente, las derivaciones y la ganancia, y con una segunda derivación. En las guías de reanimación, la FV y la TV sin pulso son los ritmos desfibrilables y la asistolia no.
Cinco pasos
1. Frecuencia: no hay una frecuencia ventricular contable.
2. Ritmo: ninguno; una línea casi plana.
3. Ondas P: ninguna identificable.
4. Intervalo PR: no medible.
5. QRS: no hay complejos QRS.
Interpretación
asistolia
Respuesta
asistolia
Una línea plana siempre se comprueba: mira al paciente, las derivaciones y la ganancia, y observa una segunda derivación, porque un electrodo suelto o una FV fina pueden parecer asistolia.
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: IRR = 1,99
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Tasas de incidencia
expuestos: 123/5600 = 21,96 por 1000 personas-año
no expuestos: 52/4700 = 11,06 por 1000 personas-año
Razón de tasas
IRR = 21,96/11,06 = 1,985 ≈ 1,99
Respuesta
IRR = 1,99
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: p′ = 32,6 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.