Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué vena superficial de la parte anterior del codo se usa con más frecuencia para la venopunción?
AVena mediana cubital
BVena safena mayor
CVena braquial
DVena axilar
2.Anatomía humanaDifícil
Cuando un paciente se apoya solo sobre la pierna derecha, el lado izquierdo de la pelvis cae (signo de Trendelenburg positivo). ¿Qué nervio es más probable que esté lesionado?
ANervio glúteo superior derecho
BNervio glúteo inferior derecho
CNervio glúteo superior izquierdo
DNervio femoral derecho
3.Fisiología humanaMedia
¿Cuál es la función principal del surfactante pulmonar?
ATransportar el oxígeno a través de la pared alveolar
BMatar las bacterias de las vías respiratorias
CReducir la tensión superficial en los alvéolos
DAtrapar el polvo en los bronquios
4.Fisiología humanaDifícil
Un paciente ha tomado prednisolona a dosis altas durante un año. ¿En qué estado está el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal?
ALa ACTH está suprimida y la corteza suprarrenal se ha atrofiado
BLa ACTH es normal y la producción de cortisol está aumentada
CLa ACTH está alta y la corteza suprarrenal está aumentada de tamaño
DLa médula suprarrenal ha dejado de producir adrenalina y noradrenalina
5.MicrobiologíaMedia
¿Qué enunciado es uno de los postulados de Koch?
AEl organismo debe causar la misma enfermedad cuando se introduce en un huésped sano y susceptible
BEl organismo también debe encontrarse en personas sanas
CLa enfermedad debe responder a los antibióticos
DEl organismo debe ser visible a simple vista
6.MicrobiologíaDifícil
Ingresa un paciente con sospecha de tuberculosis pulmonar contagiosa. ¿Qué precauciones se necesitan?
APrecauciones de transmisión aérea, idealmente una habitación con presión negativa y mascarillas respiratorias para el personal
BSolo precauciones de contacto, con guantes y delantal
CPrecauciones de gotas con mascarilla quirúrgica, y solo a menos de un metro
DNinguna precaución especial, porque la tuberculosis solo se transmite por la sangre
7.FarmacologíaMedia
Durante la administración de la medicación, un paciente dice: «Esa pastilla es distinta de la que suelo tomar». ¿Qué debe hacer la enfermera?
ATranquilizar al paciente y darle la pastilla de todos modos
BExplicarle que solo el personal decide qué medicamentos se administran
CDarle la pastilla y comprobar la hoja después
DDetenerse y volver a comprobar la orden y el medicamento antes de administrarlo
8.FarmacologíaDifícil
En un paciente tratado con heparina durante 7 días, el recuento de plaquetas ha bajado a menos de la mitad y aparece una nueva trombosis venosa en la pierna. ¿Cuál es la causa más probable y la medida clave?
ADilución normal de las plaquetas; continuar y repetir el análisis en una semana
BNecrosis cutánea por warfarina; cambiar de inmediato de heparina a warfarina
CTrombocitopenia inducida por heparina; suspender toda la heparina
DDéficit de vitamina K; administrar vitamina K y seguir con la heparina
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría arterial de práctica muestra un pH de 7,43, PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa) y HCO₃⁻ 14 mmol/L. El trastorno primario es alcalosis respiratoria. ¿Hasta qué punto está compensado? Haz clic en tu respuesta.
pH 7,43PaCO₂ 22 mmHg (2,9 kPa)HCO₃⁻ 14 mmol/L
1sin compensar
2parcialmente compensada
3totalmente compensada
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra una acidosis metabólica: pH 7,09, PaCO₂ 27 mmHg (3,6 kPa), HCO₃⁻ 8 mmol/L. Compara el PaCO₂ medido con la fórmula de Winter. Haz clic en tu interpretación.
pH 7,09PaCO₂ 27 mmHg (3,6 kPa)HCO₃⁻ 8 mmol/L
1compensación adecuada
2acidosis respiratoria añadida
3alcalosis respiratoria añadida
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECGMedia
Interpreta esta tira de ritmo de la derivación II. ¿Qué ritmo es? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1fibrilación auricular
2bigeminismo ventricular
3arritmia sinusal
4ritmo sinusal con extrasístoles ventriculares
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Esta tira de la derivación II muestra un problema de conducción entre las aurículas y los ventrículos. ¿Qué ritmo es? Haz clic en tu respuesta.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1bloqueo AV de primer grado
2bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach)
3fibrilación auricular
4bloqueo AV de tercer grado (completo)
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). En un ensayo aleatorizado, 560 pacientes recibieron un tratamiento nuevo y 310 recibieron el tratamiento de control. La tabla muestra cuántos de cada grupo tuvieron el resultado (un evento no deseado como un ictus). Halla la reducción absoluta del riesgo ARR como porcentaje. Redondea a un decimal.
tratamiento: 77/560control: 71/310
ARR = %
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Sin el fármaco, el 3 % de los pacientes presenta un determinado efecto secundario durante un año. El fármaco aumenta este riesgo con un riesgo relativo de RR = 1,14. Halla el número necesario para dañar NNH: ¿cuántos pacientes deben tomar el fármaco durante un año para que un paciente más tenga el efecto secundario? Redondea hacia arriba a un número entero de pacientes.
control 3%RR = 1,14
NNH =
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: A · Vena mediana cubital
Por qué esta es la respuesta
La vena mediana cubital cruza la fosa del codo entre las venas cefálica y basílica. Es superficial, grande y bastante fija, por lo que es fácil de puncionar.
Respuesta
A · Vena mediana cubital
2.Anatomía humana
Respuesta: A · Nervio glúteo superior derecho
Por qué esta es la respuesta
El nervio glúteo superior inerva el glúteo medio y el glúteo menor. Si los de la pierna de apoyo (derecha) están débiles, la pelvis cae en el lado opuesto, sin apoyo.
Respuesta
A · Nervio glúteo superior derecho
3.Fisiología humana
Respuesta: C · Reducir la tensión superficial en los alvéolos
Por qué esta es la respuesta
El surfactante, producido por los neumocitos de tipo II, reduce la tensión superficial para que los alvéolos no se colapsen y los pulmones se inflen con más facilidad.
Respuesta
C · Reducir la tensión superficial en los alvéolos
4.Fisiología humana
Respuesta: A · La ACTH está suprimida y la corteza suprarrenal se ha atrofiado
Por qué esta es la respuesta
El glucocorticoide exógeno suprime la CRH y la ACTH, por lo que la corteza suprarrenal se atrofia. Suspender el fármaco bruscamente puede causar una crisis suprarrenal, por lo que se retira de forma gradual.
Respuesta
A · La ACTH está suprimida y la corteza suprarrenal se ha atrofiado
5.Microbiología
Respuesta: A · El organismo debe causar la misma enfermedad cuando se introduce en un huésped sano y susceptible
Por qué esta es la respuesta
Los postulados de Koch dicen que el microbio debe encontrarse en todos los casos, cultivarse en cultivo puro, causar la enfermedad en un huésped sano y volver a aislarse de ese huésped. Algunos patógenos no pueden cultivarse, por lo que los postulados tienen límites.
Respuesta
A · El organismo debe causar la misma enfermedad cuando se introduce en un huésped sano y susceptible
6.Microbiología
Respuesta: A · Precauciones de transmisión aérea, idealmente una habitación con presión negativa y mascarillas respiratorias para el personal
Por qué esta es la respuesta
M. tuberculosis se transmite en núcleos goticulares que pueden permanecer suspendidos en el aire mucho tiempo. Los pacientes necesitan una habitación individual con presión negativa cuando sea posible, y el personal lleva mascarillas FFP2/FFP3 o N95.
Respuesta
A · Precauciones de transmisión aérea, idealmente una habitación con presión negativa y mascarillas respiratorias para el personal
7.Farmacología
Respuesta: D · Detenerse y volver a comprobar la orden y el medicamento antes de administrarlo
Por qué esta es la respuesta
La preocupación de un paciente puede revelar un error de fármaco o de paciente. La enfermera vuelve a comprobar la orden y el producto, y puede llamar a farmacia; una marca o una concentración distintas pueden explicar el cambio.
Respuesta
D · Detenerse y volver a comprobar la orden y el medicamento antes de administrarlo
8.Farmacología
Respuesta: C · Trombocitopenia inducida por heparina; suspender toda la heparina
Por qué esta es la respuesta
La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) se debe a anticuerpos contra los complejos heparina–factor plaquetario 4. Suele aparecer 5–10 días después de iniciar la heparina y causa trombosis, por lo que se suspende toda la heparina y se usa un anticoagulante no heparínico.
Respuesta
C · Trombocitopenia inducida por heparina; suspender toda la heparina
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: totalmente compensada
Cómo leer una gasometría (ROMI): primero el pH: por debajo de 7,35 es acidemia y por encima de 7,45, alcalemia. Luego busca el valor que lo explica. La PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) es la parte respiratoria y se mueve en sentido opuesto al pH en un trastorno respiratorio; el HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) es la parte metabólica y se mueve en el mismo sentido que el pH (Respiratorio Opuesto, Metabólico Igual). El otro valor muestra la compensación: normal significa sin compensar; anormal en el sentido que devuelve el pH a su valor mientras el pH sigue siendo anormal significa parcialmente compensado; un pH normal con ambos valores anormales significa totalmente compensado. Los rangos difieren ligeramente entre laboratorios; estos son valores de práctica.
ROMI, valor por valor
pH 7,43: dentro de 7,35–7,45
PaCO₂ 22 mmHg: bajo (35–45)
HCO₃⁻ 14 mmol/L: bajo (22–26)
Compensación
totalmente compensada
Respuesta
totalmente compensada
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: acidosis respiratoria añadida
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
PaCO₂ esperado
1,5·8 + 8 = 20 → 18–22 mmHg
Compara
medido: 27 mmHg → acidosis respiratoria añadida
Respuesta
acidosis respiratoria añadida
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: bigeminismo ventricular
Criterios de ritmo (derivación II): el ritmo sinusal tiene una onda P positiva antes de cada QRS, un PR constante de 0,12–0,20 s y un QRS estrecho: ritmo sinusal normal a 60–100/min, bradicardia sinusal por debajo de 60, taquicardia sinusal por encima de 100. Fibrilación auricular: sin ondas P, línea de base fibrilatoria y un R–R irregularmente irregular. Flutter auricular: ondas de flutter en dientes de sierra a unos 250–350/min con una razón de conducción fija como 2:1 o 4:1. Bloqueo AV de primer grado: ritmo sinusal con un PR constante superior a 0,20 s. Ritmo de la unión: QRS estrecho a 40–60/min con ondas P ausentes o invertidas (PR inferior a 0,12 s, o P después del QRS). Una extrasístole ventricular (ESV) es un QRS precoz, ancho (0,12 s o más) y extraño, sin onda P, con la onda T en sentido contrario y normalmente con una pausa compensadora completa; en el bigeminismo, uno de cada dos latidos es una ESV.
Cinco pasos
1. Frecuencia: 7 complejos QRS en 6 s, × 10 = 70 por minuto.
2. Ritmo: regularmente irregular, alternan un R–R corto y uno largo (0,52 s y 1,24 s).
3. Ondas P: positivas antes de cada QRS estrecho; ninguna antes de los latidos anchos precoces.
4. Intervalo PR: 0,16 s, constante, dentro de 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,08 s en los latidos sinusales; los latidos precoces son anchos (0,16 s) y extraños, con la onda T en sentido contrario.
Interpretación
bigeminismo ventricular
Respuesta
bigeminismo ventricular
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach)
Bloqueos AV: recorre las ondas P y comprueba cuáles van seguidas de un QRS. Primer grado: todas las P se conducen, PR constante y superior a 0,20 s. Segundo grado tipo I (Mobitz I, Wenckebach): el PR se alarga de latido a latido hasta que una onda P no se conduce, y entonces el ciclo vuelve a empezar (latidos agrupados). Segundo grado tipo II (Mobitz II): el PR de los latidos conducidos se mantiene constante y de repente algunas ondas P no se conducen; el QRS suele ser ancho. Bloqueo de tercer grado (completo): las ondas P y los complejos QRS son regulares por separado pero independientes, el PR varía al azar y la frecuencia auricular es más rápida que la del ritmo de escape (de la unión 40–60/min con QRS estrecho, ventricular 20–40/min con QRS ancho). Un bloqueo 2:1 no puede clasificarse como tipo I o tipo II con una sola tira.
Cinco pasos
1. Frecuencia: 5 complejos QRS en 6 s, × 10 = 50 por minuto.
2. Ritmo: regularmente irregular, los complejos QRS aparecen en grupos separados por una pausa (latidos agrupados).
3. Ondas P: positivas y regulares (P–P 0,88 s, 68 por minuto); una de cada 4 ondas P no va seguida de un QRS.
4. Intervalo PR: se alarga 0,16 → 0,28 → 0,34 s y después una onda P no se conduce.
5. QRS: 0,06 s, estrecho (menos de 0,12 s).
Interpretación
bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach)
Respuesta
bloqueo AV de segundo grado tipo I (Wenckebach)
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: ARR = 9,2 %
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Tasas de eventos
EER = 77/560 = 0,1375
CER = 71/310 = 0,229
Reducción absoluta del riesgo
ARR = 0,229 − 0,1375 = 0,09153 ≈ 9,2%
Respuesta
ARR = 9,2%
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: NNH = 239
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.