Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Papel (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Frecuencia cardíaca, ritmo regular
300 ÷ cuadros grandes = 1500 ÷ cuadros pequeños = 60 ÷ RR (s)
Frecuencia cardíaca, ritmo irregular
Complejos QRS en 6 s × 10
Intervalo PR normal
0,12–0,20 s
Duración normal del QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Frecuencias sinusales
bradicardia < 60, normal 60–100, taquicardia > 100 /min
Frecuencias de escape
de la unión 40–60, ventricular 20–40 /min
Ritmos rápidos
TSV 150–250 /min (estrecho), TV > 100 /min (ancho)
Método
Frecuencia: en un ritmo regular, divide 300 entre los cuadros grandes o 1500 entre los cuadros pequeños que hay entre dos ondas R; en un ritmo irregular, cuenta los complejos QRS en 6 segundos y multiplica por 10.
Ritmo: compara los intervalos R–R. Iguales es regular; un patrón repetido es regularmente irregular; ningún patrón es irregularmente irregular.
Ondas P: ¿hay una onda P positiva en la derivación II antes de cada QRS, todas iguales? Busca ondas fibrilatorias o en dientes de sierra, ondas P invertidas y ondas P sin QRS.
Intervalo PR: desde el inicio de la P hasta el inicio del QRS, normalmente de 0,12–0,20 s y constante. Observa si se alarga, si se mantiene fijo antes de un latido omitido o si varía al azar.
Duración del QRS: menos de 0,12 s es estrecho; 0,12 s o más es ancho. Después nombra el ritmo y, para el QT, usa QTc = QT/√RR (Bazett) con los tiempos en segundos.
Dibuja la tabla 2 × 2 y rotula a, b, c y d antes de calcular.
Lee la sensibilidad y la especificidad por columnas, y los valores predictivos por filas.
Para otra prevalencia, imagina 10 000 personas y rellena la tabla con Se, Esp y la prevalencia.
Para un cociente de probabilidad, convierte la probabilidad en odds, multiplica y vuelve a convertir.
Para un ensayo, halla primero EER y CER; después RR = EER/CER, RAR = CER − EER y NNT = 1/RAR redondeado hacia arriba.
2Problemas de práctica
1.Anatomía humanaMedia
¿Qué pulso se palpa justo detrás del maléolo medial del tobillo?
AArteria tibial posterior
BArteria poplítea
CArteria peronea (fibular)
DArteria dorsal del pie (pedia)
2.Anatomía humanaDifícil
La apendicitis incipiente suele notarse como un dolor vago alrededor del ombligo. ¿Por qué?
AEl nervio frénico lleva el dolor al ombligo
BSus nervios viscerales entran en la médula en T10, igual que la piel del ombligo
CEl apéndice está justo detrás del ombligo
DLa inflamación se extiende primero a la pared abdominal en la región del ombligo
3.Fisiología humanaMedia
¿Cómo se calcula la fracción de eyección?
AVolumen sistólico ÷ volumen telediastólico
BVolumen telediastólico ÷ volumen telesistólico
CVolumen telesistólico ÷ volumen sistólico
DGasto cardíaco ÷ frecuencia cardíaca
4.Fisiología humanaDifícil
¿Por qué una lesión medular alta, por encima de T1, expone a presión arterial baja?
ALa liberación de renina del riñón se detiene por completo
BSe corta el nervio vago, así que sube la frecuencia cardíaca
CSe corta la salida simpática hacia los vasos y el corazón
DEl nervio frénico ya no puede controlar el tono de las arterias
5.MicrobiologíaMedia
En la cadena de infección, ¿qué es el «reservorio»?
ALa vía por la que el patógeno sale del cuerpo del huésped infectado
BEl lugar donde el patógeno vive y se multiplica normalmente
CLa forma en que el patógeno entra en un nuevo huésped
DLa persona con mayor riesgo de infección
6.MicrobiologíaDifícil
Una persona mayor presenta una erupción vesiculosa dolorosa en una franja a un lado del tórax. ¿Qué explica este patrón?
AUna nueva varicela se extiende por la sangre a un solo lado
BUna reacción alérgica a la ropa afecta a un dermatoma
CEl virus varicela-zóster se reactiva desde un ganglio sensitivo y viaja a lo largo de su nervio
DLas bacterias se propagan por los vasos linfáticos del tórax
7.FarmacologíaMedia
¿Cómo debe aplicarse normalmente una crema de corticoide tópico?
AEn capa gruesa por todo el cuerpo
BSobre la piel lesionada e infectada para acelerar la curación
CEn capa fina, solo sobre la zona afectada y según las indicaciones
DBajo un apósito plástico ajustado cada noche sin consultar
8.FarmacologíaDifícil
Los antibióticos betalactámicos tienen una actividad bactericida dependiente del tiempo. ¿Qué implica esto para su administración?
ALas dosis pueden darse a cualquier hora mientras el total diario sea correcto
BLas dosis solo deben administrarse cuando el paciente tenga fiebre
CUna única dosis diaria muy alta es lo más eficaz
DLas dosis deben administrarse puntualmente y a intervalos regulares
9.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría arterial de práctica muestra un pH de 7,37, PaCO₂ 66 mmHg (8,8 kPa) y HCO₃⁻ 37 mmol/L. El trastorno primario es acidosis respiratoria. ¿Hasta qué punto está compensado? Haz clic en tu respuesta.
pH 7,37PaCO₂ 66 mmHg (8,8 kPa)HCO₃⁻ 37 mmol/L
1sin compensar
2parcialmente compensada
3totalmente compensada
10.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra una alcalosis metabólica con HCO₃⁻ 42 mmol/L. Usa PaCO₂ esperada = 0,7·HCO₃⁻ + 21 para hallar el PaCO₂ esperado.
HCO₃⁻ 42 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECGMedia
Mide el intervalo QT y el intervalo R–R en esta tira regular de la derivación II y calcula después el QTc corregido por la frecuencia con la fórmula de Bazett QTc = QT/√RR (ambos en segundos). Da la respuesta en segundos con tres decimales.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
QTc = s
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECGDifícil
Interpreta esta tira de la derivación II con los cinco pasos en orden: frecuencia, ritmo, ondas P, intervalo PR, duración del QRS. ¿En qué paso encuentras el primer hallazgo anormal? Haz clic en él.
derivación II, 25 mm/s, 10 mm/mV1 cuadro pequeño = 0,04 s, 1 cuadro grande = 0,20 sduración de la tira 6 s
1tasa
2ritmo
3ondas P
4intervalo PR
5duración del QRS
13.Estadística de la práctica basada en la evidenciaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un estudio de casos y controles compara a 220 pacientes con una enfermedad (casos) y a 750 personas sin ella (controles). La tabla muestra cuántos de cada grupo estuvieron expuestos a un factor de riesgo. Halla la odds ratio OR de la exposición. Redondea a dos decimales.
a = 129b = 195c = 91d = 555
OR =
14.Estadística de la práctica basada en la evidenciaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene una probabilidad pretest del 10 % para una enfermedad. Una prueba con sensibilidad del 66 % y especificidad del 76 % resulta positiva. Halla la probabilidad postest p′ de la enfermedad como porcentaje. Redondea a un decimal.
pretest 10%Se = 66%Sp = 76%positiva
p′ = %
3Disoluciones
1.Anatomía humana
Respuesta: A · Arteria tibial posterior
Por qué esta es la respuesta
La arteria tibial posterior pasa por detrás del maléolo medial hacia la planta. El pulso pedio se palpa en el dorso del pie.
Respuesta
A · Arteria tibial posterior
2.Anatomía humana
Respuesta: B · Sus nervios viscerales entran en la médula en T10, igual que la piel del ombligo
Por qué esta es la respuesta
El dolor visceral de las estructuras del intestino medio se refiere al dermatoma T10, alrededor del ombligo. Cuando se inflama el peritoneo parietal, el dolor se localiza en la fosa ilíaca derecha.
Respuesta
B · Sus nervios viscerales entran en la médula en T10, igual que la piel del ombligo
3.Fisiología humana
Respuesta: A · Volumen sistólico ÷ volumen telediastólico
Por qué esta es la respuesta
La fracción de eyección es la proporción de la sangre del ventrículo lleno que se expulsa en cada latido. Un valor normal es de un 55–70%.
Respuesta
A · Volumen sistólico ÷ volumen telediastólico
4.Fisiología humana
Respuesta: C · Se corta la salida simpática hacia los vasos y el corazón
Por qué esta es la respuesta
La salida simpática abandona la médula en T1–L2. Una lesión por encima elimina el tono vasomotor y el impulso simpático cardíaco mientras el vago sigue funcionando: hipotensión y bradicardia (shock neurogénico).
Respuesta
C · Se corta la salida simpática hacia los vasos y el corazón
5.Microbiología
Respuesta: B · El lugar donde el patógeno vive y se multiplica normalmente
Por qué esta es la respuesta
La cadena de infección enlaza el agente, el reservorio, la puerta de salida, el mecanismo de transmisión, la puerta de entrada y el huésped susceptible. Romper cualquier eslabón detiene la transmisión.
Respuesta
B · El lugar donde el patógeno vive y se multiplica normalmente
6.Microbiología
Respuesta: C · El virus varicela-zóster se reactiva desde un ganglio sensitivo y viaja a lo largo de su nervio
Por qué esta es la respuesta
Tras la varicela, el VVZ permanece latente en un ganglio de la raíz dorsal o de un nervio craneal. Cuando la inmunidad se debilita puede reactivarse y viajar por ese nervio, causando herpes zóster en su dermatoma.
Respuesta
C · El virus varicela-zóster se reactiva desde un ganglio sensitivo y viaja a lo largo de su nervio
7.Farmacología
Respuesta: C · En capa fina, solo sobre la zona afectada y según las indicaciones
Por qué esta es la respuesta
Aplicarla en capa fina sobre la piel afectada limita la absorción sistémica y la atrofia cutánea. Los apósitos oclusivos aumentan la absorción y solo se usan si se han prescrito.
Respuesta
C · En capa fina, solo sobre la zona afectada y según las indicaciones
8.Farmacología
Respuesta: D · Las dosis deben administrarse puntualmente y a intervalos regulares
Por qué esta es la respuesta
En los betalactámicos, la eficacia depende del tiempo que el nivel del fármaco se mantiene por encima de la concentración mínima inhibitoria. Las dosis puntuales y a intervalos regulares, o las perfusiones prolongadas, favorecen este objetivo.
Respuesta
D · Las dosis deben administrarse puntualmente y a intervalos regulares
9.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: totalmente compensada
Cómo leer una gasometría (ROMI): primero el pH: por debajo de 7,35 es acidemia y por encima de 7,45, alcalemia. Luego busca el valor que lo explica. La PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) es la parte respiratoria y se mueve en sentido opuesto al pH en un trastorno respiratorio; el HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) es la parte metabólica y se mueve en el mismo sentido que el pH (Respiratorio Opuesto, Metabólico Igual). El otro valor muestra la compensación: normal significa sin compensar; anormal en el sentido que devuelve el pH a su valor mientras el pH sigue siendo anormal significa parcialmente compensado; un pH normal con ambos valores anormales significa totalmente compensado. Los rangos difieren ligeramente entre laboratorios; estos son valores de práctica.
ROMI, valor por valor
pH 7,37: dentro de 7,35–7,45
PaCO₂ 66 mmHg: alto (35–45)
HCO₃⁻ 37 mmol/L: alto (22–26)
Compensación
totalmente compensada
Respuesta
totalmente compensada
10.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: PaCO₂ = 50,4 mmHg
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
PaCO₂ esperado
0,7·42 + 21 = 50,4 mmHg
Respuesta
PaCO₂ = 50,4 mmHg
La subida tiene un límite: la PaCO₂ rara vez supera unos 55 mmHg solo por la compensación.
11.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: QTc = 0,387 s
QT y QTc: el intervalo QT va desde el inicio del complejo QRS hasta el final de la onda T. Se acorta al aumentar la frecuencia cardíaca, por lo que se corrige según la frecuencia con el intervalo R–R en segundos: QTc de Bazett = QT/√RR y QTc de Fridericia = QT/∛RR. Bazett es la fórmula que usan la mayoría de los libros de texto; sobrecorrige con frecuencias rápidas, donde se prefiere Fridericia. Los límites difieren entre referencias: un QTc superior a 0,45 s aproximadamente en hombres o 0,46 s en mujeres suele llamarse prolongado, y superior a 0,50 s marcadamente prolongado.
Mide
QT = 7,5 × 0,04 = 0,30 s
RR = 15 × 0,04 = 0,60 s
Fórmula de Bazett
QTc = 0,30/√0,60 = 0,30/0,7746 = 0,387 s
Respuesta
QTc = 0,387 s
Dentro de los límites habituales (unos 0,45 s en hombres, 0,46 s en mujeres). (387 ms)
12.Interpretación de tiras de ritmo de ECG
Respuesta: duración del QRS
Cinco pasos para cada tira: 1. frecuencia (método de 300 o de 1500, o el método de 6 segundos si es irregular); 2. ritmo: ¿son iguales los intervalos R–R?; 3. ondas P: presentes, positivas en la derivación II, una antes de cada QRS y todas iguales; 4. intervalo PR: 0,12–0,20 s y constante; 5. duración del QRS: inferior a 0,12 s. Solo después de los cinco pasos, nombra el ritmo. El ritmo sinusal normal cumple los cinco: 60–100/min, regular, P positiva antes de cada QRS, PR de 0,12–0,20 s, QRS inferior a 0,12 s.
3. Ondas P: positivas, una antes de cada QRS, todas iguales.
4. Intervalo PR: 0,18 s, constante, dentro de 0,12–0,20 s.
5. QRS: 0,12 s, ancho (0,12 s o más).
Primer paso anormal
duración del QRS → ritmo sinusal con QRS ancho
Respuesta
duración del QRS
13.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: OR = 4,03
Cocientes de probabilidad y medidas de riesgo: CP+ = sensibilidad/(1 − especificidad), CP− = (1 − sensibilidad)/especificidad. En un ensayo, EER y CER son las tasas de eventos con y sin tratamiento: RR = EER/CER, RAR = CER − EER, RRR = RAR/CER y NNT = 1/RAR, redondeado hacia arriba. En un estudio de casos y controles solo se puede usar la odds ratio OR = ad/(bc). Una tasa de incidencia = casos nuevos/personas-tiempo.
Odds de exposición
casos: 129/91 = 1,418
controles: 195/555 = 0,3514
Odds ratio
OR = (129·555)/(195·91) = 4,035 ≈ 4,03
Respuesta
OR = 4,03
OR superior a 1: la exposición es más frecuente entre los casos.
14.Estadística de la práctica basada en la evidencia
Respuesta: p′ = 23,4 %
Los valores predictivos dependen de la prevalencia: VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Esp)(1 − p)) y VPN = Esp(1 − p)/(Esp(1 − p) + (1 − Se)p). Con cocientes de probabilidad: odds pretest = p/(1 − p), odds postest = odds pretest × CP, probabilidad = odds/(1 + odds). Para una población de N, los verdaderos positivos = N·p·Se y los falsos positivos = N·(1 − p)·(1 − Esp). NNT = 1/(CER × RRR), redondeado hacia arriba.