Priorización y delegación al estilo NCLEX: pack de repaso

Hojas de fórmulas, los pasos clave de los métodos de cada tema y 14 problemas de práctica, con las soluciones completas al final.

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1Fórmulas y métodos

Priorización y delegación

Método

  1. Pregunta qué dañará antes al paciente si no se hace nada.
  2. Aplica el ABC (C-A-B en la parada cardíaca), luego Maslow: las necesidades fisiológicas antes que la seguridad, la seguridad antes que las necesidades psicológicas.
  3. Compara las opciones: lo agudo antes que lo crónico, lo inestable antes que lo estable, lo inesperado antes que lo esperado, lo sistémico antes que lo local, y contrasta cada hallazgo con el estado basal del paciente.
  4. Valora antes de actuar, salvo que sea una urgencia; después elige el paso del que dependen los demás.
  5. Para delegar, comprueba los cinco correctos: tarea, circunstancia, persona, instrucciones y supervisión. La valoración, la educación y la evaluación siguen siendo responsabilidad de la enfermera titulada (RN).

Control de infecciones y seguridad del paciente

Método

  1. Empieza con las precauciones estándar para todos los pacientes: higiene de manos, EPI para la exposición prevista, objetos cortantes de forma segura.
  2. Añade precauciones según la vía: contacto (bata, guantes), gotas (mascarilla quirúrgica), aérea (N95, habitación con presión negativa).
  3. Mantén estériles los elementos estériles: si hay duda, no es estéril; sustitúyelo, nunca lo limpies.
  4. Previene los daños en el entorno: medidas contra las caídas, sujeciones solo como último recurso, RACE y PASS para incendios.
  5. Comprueba los correctos de la administración de medicamentos, dos identificadores y medidas adicionales para los fármacos de alto riesgo; notifica los errores y los casi errores.

Valores de laboratorio y electrolitos

Método

  1. Compara el valor con el rango de referencia del propio laboratorio, y después con el estado basal y la tendencia del paciente.
  2. Comprueba la muestra: la hemólisis, un retraso o la sangre extraída cerca de una vía IV pueden dar resultados falsos.
  3. Relaciona el valor con sus signos típicos y con los fármacos y las enfermedades que lo causan.
  4. Busca interacciones: el potasio o el magnesio bajos aumentan la toxicidad de la digoxina; la deshidratación eleva el litio.
  5. Actúa sobre el paciente: valora, retén un fármaco si el nivel no es seguro, repite los valores críticos en voz alta e informa al prescriptor.

Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria

Método

  1. Nombra el problema: fallo de bomba, arteria bloqueada, ritmo, coágulo, estrechamiento de la vía aérea, infección o un problema de un dispositivo.
  2. Comprueba primero los signos de peligro: hipoxia, hipotensión, dolor torácico, confusión nueva, una extremidad fría y sin pulso.
  3. Ajusta el oxígeno al paciente: 94–98 % para la mayoría, 88–92 % para quienes tienen riesgo de retención de CO₂.
  4. Relaciona cada fármaco con su prueba y su riesgo: warfarina e INR, heparina y TTPa y plaquetas, diuréticos y potasio.
  5. Elige la primera acción segura, después escala y revalora.

Médico-quirúrgica: neurológica, endocrina y renal

Método

  1. Comprueba la glucosa en todo paciente con confusión nueva, debilidad o una convulsión.
  2. Usa el nivel de conciencia como el aviso más temprano de un problema cerebral; las pupilas y la tríada de Cushing llegan tarde.
  3. En las urgencias diabéticas, distingue la CAD (cetonas, acidosis) del EHH (osmolalidad muy alta, deshidratación); administra primero líquidos.
  4. Para el sodio y el agua, decide si la ADH está en exceso (SIADH) o ausente (DI), y corrige despacio los cambios crónicos.
  5. En los problemas renales, clasifica la causa en prerrenal, intrínseca o posrenal, y vigila el potasio y los líquidos.

Médico-quirúrgica: digestiva, perioperatoria y oncológica

Método

  1. Pregunta qué podría estar oculto: hemorragia interna, infección sin fiebre, hipoventilación tras una SpO₂ normal.
  2. Usa el momento tras la cirugía para acotar las complicaciones: hemorragia en horas, problemas torácicos en días, problemas de la herida y fugas más tarde.
  3. Para el dolor, valora, trata con analgesia multimodal, revalora y monitoriza la sedación con cada opioide.
  4. En los pacientes con cáncer, trata cualquier enfermedad durante el nadir como una sepsis neutropénica y conoce las urgencias oncológicas.
  5. En las quemaduras, cuenta solo las zonas de espesor parcial y total, inicia el reloj de Parkland en el momento de la quemadura y ajusta según la diuresis.

2Problemas de práctica

1.Priorización y delegaciónMedia

¿A qué paciente puede ver la enfermera en último lugar con seguridad?

  1. AUn paciente con EPOC con oxígeno a 1 L/min, SpO₂ del 90 % (objetivo 88–92 %), que habla con frases completas
  2. BUn paciente con un dolor de cabeza intenso y repentino
  3. CUn paciente dos horas después de una cirugía con una frecuencia cardíaca que sube de 88 a 118/min
  4. DUn paciente con crepitantes nuevos y esputo rosado y espumoso
2.Priorización y delegaciónDifícil

Durante el triaje START, un adulto que no camina respira 28 veces por minuto, no tiene pulso radial y tiene un relleno capilar de 4 segundos. ¿Qué categoría se le asigna?

  1. AAmarillo (diferido), porque la frecuencia respiratoria es inferior a 30/min
  2. BNegro (expectante)
  3. CVerde (leve)
  4. DRojo (inmediato)
3.Control de infecciones y seguridad del pacienteMedia

Un padre va a dar un antibiótico líquido a su hijo en casa. ¿Qué educación es la mejor?

  1. ACalcular la dosis a ojo vertiéndola en un vaso
  2. BUsar una cuchara sopera para las dosis de más de 5 mL
  3. CUsar cualquier cucharilla o cuchara del cajón de la cocina
  4. DUsar la jeringa oral o el vasito dosificador que viene con el medicamento
4.Control de infecciones y seguridad del pacienteDifícil

Un paciente tiene un exantema y se plantean tanto la viruela como la varicela. ¿Qué hallazgo sugiere viruela?

  1. AUn exantema muy pruriginoso que empieza en el tronco
  2. BLesiones todas en la misma fase, más densas en la cara y las extremidades
  3. CPequeños brotes de lesiones nuevas que aparecen durante varios días seguidos
  4. DLesiones en distintas fases, más densas en el tronco
5.Valores de laboratorio y electrolitosMedia

¿Por qué se suele preferir el β-hidroxibutirato en sangre a la tira reactiva de cetonas en orina en la CAD?

  1. AEs la única prueba que puede medir a la vez la glucosa y las cetonas
  2. BLa tira reactiva de orina solo detecta cetonas en personas sin diabetes
  3. CMuestra el nivel medio de cetonas de los últimos tres meses
  4. DMide la cetona principal de la CAD, que la tira reactiva puede no detectar
6.Valores de laboratorio y electrolitosDifícil

Una mujer sana embarazada de 10 semanas tiene una TSH algo baja con una T4 libre normal y sin síntomas. ¿Cuál es la explicación más probable?

  1. ALa hCG estimula la tiroides al principio del embarazo
  2. BTiene un fallo hipofisario por el embarazo
  3. CEl resultado indica un hipotiroidismo primario grave
  4. DHa desarrollado una enfermedad de Graves en el embarazo
7.Enfermería clínicaMedia

¿Qué hallazgos exploratorios sugieren un derrame pleural grande en un lado?

  1. AMurmullo vesicular y percusión normales
  2. BUn tórax hiperresonante con la tráquea desviada hacia ese lado
  3. CMatidez a la percusión y murmullo vesicular disminuido en la base pulmonar
  4. DSibilancias en ambos pulmones
8.Enfermería clínicaDifícil

Un paciente con traqueostomía de repente no puede respirar y la cánula parece obstruida. ¿Cuál es la primera acción?

  1. ADar oxígeno solo por la boca
  2. BEsperar al médico antes de hacer nada
  3. CDesinflar el balón y dejar al paciente
  4. DRetirar la cánula interna y comprobar si está obstruida
9.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaMedia

Tras la reparación de un aneurisma de aorta abdominal, ¿qué valoración periódica ayuda a detectar un injerto obstruido o coágulos en las piernas?

  1. AComprobar la respuesta de las pupilas a la luz
  2. BComprobar el reflejo nauseoso cada cuatro horas tras la cirugía
  3. CComprobar los pulsos, el color, la temperatura y la sensibilidad de las piernas
  4. DMedir la glucemia cada hora durante la noche
10.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaDifícil

Una enfermera educa a un paciente al que se le acaba de implantar un marcapasos definitivo. ¿Qué afirmación indica que necesita más educación sanitaria?

  1. A«Avisaré al personal del dispositivo antes de cualquier resonancia magnética».
  2. B«Llevaré el móvil en el bolsillo de la camisa, encima del dispositivo».
  3. C«Llevaré siempre conmigo la tarjeta de identificación del marcapasos».
  4. D«Acudiré a mis citas de seguimiento para revisar el dispositivo».
11.Médico-quirúrgica: neurológica, endocrina y renalMedia

¿Por qué un paciente con bomba de insulina puede desarrollar una CAD en pocas horas si la bomba deja de funcionar?

  1. ALa bomba solo administra insulina rápida, por lo que no hay reserva de acción prolongada
  2. BLa batería de la bomba libera sustancias químicas a la sangre
  3. CEl organismo se vuelve alérgico a la insulina cuando la bomba se detiene
  4. DLa bomba administra insulina de acción prolongada, que se acumula y deja de actuar de golpe
12.Médico-quirúrgica: neurológica, endocrina y renalDifícil

Un paciente con SIADH necesita sueroterapia intravenosa. ¿Qué suero es más probable que empeore la hiponatremia?

  1. ABicarbonato sódico al 8,4 %
  2. BAlbúmina humana al 20 %
  3. CGlucosa al 5 % (dextrosa, D5W)
  4. DSuero salino al 3 %
13.Médico-quirúrgica: digestiva, perioperatoria y oncológicaMedia

Un paciente con una hemorragia digestiva alta aguda tiene una hemoglobina normal a su llegada. ¿Por qué puede ser engañoso?

  1. ASolo cae cuando los desplazamientos de líquido o los líquidos intravenosos diluyen la sangre
  2. BLa hemoglobina siempre sube al principio tras cualquier pérdida de sangre
  3. CLa hemoglobina no se ve afectada por el sangrado del tubo digestivo
  4. DLa hemoglobina solo cae tras una semana entera de sangrado continuo
14.Médico-quirúrgica: digestiva, perioperatoria y oncológicaDifícil

Un paciente con hematemesis se adormece y vuelve a vomitar sangre. ¿Cuál es la prioridad inmediata?

  1. AEnviar una muestra de heces para la prueba de sangre oculta
  2. BColocar al paciente de lado para proteger la vía aérea
  3. CDar un vaso grande de agua helada para frenar el sangrado
  4. DCompletar el papeleo del ingreso y la historia de medicación

3Disoluciones

1.Priorización y delegación

Respuesta: A · Un paciente con EPOC con oxígeno a 1 L/min, SpO₂ del 90 % (objetivo 88–92 %), que habla con frases completas

Por qué esta es la respuesta

El paciente con EPOC está dentro del objetivo prescrito y se encuentra cómodo, por lo que está estable. Una frecuencia cardíaca en aumento tras una cirugía, los signos de edema pulmonar y un dolor de cabeza intenso y repentino requieren una valoración inmediata.

Respuesta

A · Un paciente con EPOC con oxígeno a 1 L/min, SpO₂ del 90 % (objetivo 88–92 %), que habla con frases completas
2.Priorización y delegación

Respuesta: D · Rojo (inmediato)

Por qué esta es la respuesta

Una frecuencia inferior a 30/min supera la comprobación de la respiración, pero la ausencia de pulso radial o un relleno capilar superior a 2 segundos no supera la comprobación de la perfusión, por lo que la víctima es inmediata (roja). Detenerse tras la comprobación de la respiración es la trampa.

Respuesta

D · Rojo (inmediato)
3.Control de infecciones y seguridad del paciente

Respuesta: D · Usar la jeringa oral o el vasito dosificador que viene con el medicamento

Por qué esta es la respuesta

Las cucharas domésticas varían mucho de tamaño y causan errores de dosificación. Una jeringa oral o un dosificador graduados en mL dan una dosis exacta.

Respuesta

D · Usar la jeringa oral o el vasito dosificador que viene con el medicamento
4.Control de infecciones y seguridad del paciente

Respuesta: B · Lesiones todas en la misma fase, más densas en la cara y las extremidades

Por qué esta es la respuesta

En la viruela, las lesiones evolucionan en la misma fase en una zona determinada y son más densas en la cara y las extremidades. En la varicela, los brotes aparecen en distintas fases y son más densos en el tronco.

Respuesta

B · Lesiones todas en la misma fase, más densas en la cara y las extremidades
5.Valores de laboratorio y electrolitos

Respuesta: D · Mide la cetona principal de la CAD, que la tira reactiva puede no detectar

Por qué esta es la respuesta

En la CAD, el β-hidroxibutirato es la cetona principal, pero la mayoría de las tiras reactivas de orina detectan el acetoacetato, por lo que pueden infravalorar la cetosis. El β-hidroxibutirato en sangre da un valor actual que también es útil para controlar la recuperación.

Respuesta

D · Mide la cetona principal de la CAD, que la tira reactiva puede no detectar
6.Valores de laboratorio y electrolitos

Respuesta: A · La hCG estimula la tiroides al principio del embarazo

Por qué esta es la respuesta

La hCG tiene una estructura parecida a la de la TSH y estimula la tiroides, con un máximo al final del primer trimestre, por lo que la TSH suele bajar ligeramente. Con una T4 libre normal y sin síntomas, normalmente es fisiológico y se interpreta con rangos específicos del embarazo.

Respuesta

A · La hCG estimula la tiroides al principio del embarazo
7.Enfermería clínica

Respuesta: C · Matidez a la percusión y murmullo vesicular disminuido en la base pulmonar

Por qué esta es la respuesta

El líquido en el espacio pleural amortigua el murmullo vesicular y hace que la percusión sea muy mate. Un derrame grande puede desplazar la tráquea hacia el lado contrario.

Respuesta

C · Matidez a la percusión y murmullo vesicular disminuido en la base pulmonar
8.Enfermería clínica

Respuesta: D · Retirar la cánula interna y comprobar si está obstruida

Por qué esta es la respuesta

Según los algoritmos de emergencia, primero se retira la cánula interna, se intenta aspirar y se pide ayuda. Si no funciona, los pasos siguientes incluyen desinflar el balón y cambiar la cánula.

Respuesta

D · Retirar la cánula interna y comprobar si está obstruida
9.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria

Respuesta: C · Comprobar los pulsos, el color, la temperatura y la sensibilidad de las piernas

Por qué esta es la respuesta

Tras la cirugía aórtica, se comprueban con frecuencia los pulsos distales, el color de la piel, la temperatura, el relleno capilar, la movilidad y la sensibilidad, y se comparan con la situación basal. La pérdida de pulsos, la palidez o el dolor sugieren oclusión del injerto o émbolos y deben comunicarse de inmediato. También se vigila la diuresis para valorar la perfusión renal.

Respuesta

C · Comprobar los pulsos, el color, la temperatura y la sensibilidad de las piernas
10.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria

Respuesta: B · «Llevaré el móvil en el bolsillo de la camisa, encima del dispositivo».

Por qué esta es la respuesta

Se aconseja a los pacientes mantener el móvil al menos a unos 15 cm del dispositivo y usarlo en el oído del lado contrario. Llevan una tarjeta del dispositivo, avisan al personal antes de una resonancia magnética o una cirugía (bisturí eléctrico) y acuden a las revisiones. Los electrodomésticos normales suelen ser seguros.

Respuesta

B · «Llevaré el móvil en el bolsillo de la camisa, encima del dispositivo».
11.Médico-quirúrgica: neurológica, endocrina y renal

Respuesta: A · La bomba solo administra insulina rápida, por lo que no hay reserva de acción prolongada

Por qué esta es la respuesta

Las bombas de insulina administran un flujo continuo de insulina rápida. Si la administración se detiene, no hay depósito de insulina de acción prolongada, por lo que las cetonas pueden subir en pocas horas. Los pacientes llevan plumas o jeringas de reserva.

Respuesta

A · La bomba solo administra insulina rápida, por lo que no hay reserva de acción prolongada
12.Médico-quirúrgica: neurológica, endocrina y renal

Respuesta: C · Glucosa al 5 % (dextrosa, D5W)

Por qué esta es la respuesta

La glucosa al 5 % (dextrosa al 5 %, D5W) aporta agua libre una vez metabolizada la glucosa. En el SIADH, esta agua se retiene, por lo que el sodio baja aún más. Se evitan los sueros hipotónicos. El suero salino hipertónico se usa en la hiponatremia sintomática grave.

Respuesta

C · Glucosa al 5 % (dextrosa, D5W)
13.Médico-quirúrgica: digestiva, perioperatoria y oncológica

Respuesta: A · Solo cae cuando los desplazamientos de líquido o los líquidos intravenosos diluyen la sangre

Por qué esta es la respuesta

En la hemorragia aguda se pierden juntos los glóbulos rojos y el plasma, por lo que la concentración al principio no cambia. Cae cuando el líquido pasa de los tejidos a la circulación y se administran líquidos intravenosos. Las constantes vitales y los signos clínicos son indicadores precoces más fiables.

Respuesta

A · Solo cae cuando los desplazamientos de líquido o los líquidos intravenosos diluyen la sangre
14.Médico-quirúrgica: digestiva, perioperatoria y oncológica

Respuesta: B · Colocar al paciente de lado para proteger la vía aérea

Por qué esta es la respuesta

Un paciente somnoliento que vomita puede aspirar sangre. Colocarlo de lado y aspirar protegen la vía aérea mientras se pide ayuda; después se canaliza una vía intravenosa de gran calibre, se extraen análisis y se repone la volemia.

Respuesta

B · Colocar al paciente de lado para proteger la vía aérea

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