Priorización y delegación al estilo NCLEX: pack de repaso

Hojas de fórmulas, los pasos clave de los métodos de cada tema y 14 problemas de práctica, con las soluciones completas al final.

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1Fórmulas y métodos

Priorización y delegación

Método

  1. Pregunta qué dañará antes al paciente si no se hace nada.
  2. Aplica el ABC (C-A-B en la parada cardíaca), luego Maslow: las necesidades fisiológicas antes que la seguridad, la seguridad antes que las necesidades psicológicas.
  3. Compara las opciones: lo agudo antes que lo crónico, lo inestable antes que lo estable, lo inesperado antes que lo esperado, lo sistémico antes que lo local, y contrasta cada hallazgo con el estado basal del paciente.
  4. Valora antes de actuar, salvo que sea una urgencia; después elige el paso del que dependen los demás.
  5. Para delegar, comprueba los cinco correctos: tarea, circunstancia, persona, instrucciones y supervisión. La valoración, la educación y la evaluación siguen siendo responsabilidad de la enfermera titulada (RN).

Control de infecciones y seguridad del paciente

Método

  1. Empieza con las precauciones estándar para todos los pacientes: higiene de manos, EPI para la exposición prevista, objetos cortantes de forma segura.
  2. Añade precauciones según la vía: contacto (bata, guantes), gotas (mascarilla quirúrgica), aérea (N95, habitación con presión negativa).
  3. Mantén estériles los elementos estériles: si hay duda, no es estéril; sustitúyelo, nunca lo limpies.
  4. Previene los daños en el entorno: medidas contra las caídas, sujeciones solo como último recurso, RACE y PASS para incendios.
  5. Comprueba los correctos de la administración de medicamentos, dos identificadores y medidas adicionales para los fármacos de alto riesgo; notifica los errores y los casi errores.

Valores de laboratorio y electrolitos

Método

  1. Compara el valor con el rango de referencia del propio laboratorio, y después con el estado basal y la tendencia del paciente.
  2. Comprueba la muestra: la hemólisis, un retraso o la sangre extraída cerca de una vía IV pueden dar resultados falsos.
  3. Relaciona el valor con sus signos típicos y con los fármacos y las enfermedades que lo causan.
  4. Busca interacciones: el potasio o el magnesio bajos aumentan la toxicidad de la digoxina; la deshidratación eleva el litio.
  5. Actúa sobre el paciente: valora, retén un fármaco si el nivel no es seguro, repite los valores críticos en voz alta e informa al prescriptor.

Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria

Método

  1. Nombra el problema: fallo de bomba, arteria bloqueada, ritmo, coágulo, estrechamiento de la vía aérea, infección o un problema de un dispositivo.
  2. Comprueba primero los signos de peligro: hipoxia, hipotensión, dolor torácico, confusión nueva, una extremidad fría y sin pulso.
  3. Ajusta el oxígeno al paciente: 94–98 % para la mayoría, 88–92 % para quienes tienen riesgo de retención de CO₂.
  4. Relaciona cada fármaco con su prueba y su riesgo: warfarina e INR, heparina y TTPa y plaquetas, diuréticos y potasio.
  5. Elige la primera acción segura, después escala y revalora.

Médico-quirúrgica: neurológica, endocrina y renal

Método

  1. Comprueba la glucosa en todo paciente con confusión nueva, debilidad o una convulsión.
  2. Usa el nivel de conciencia como el aviso más temprano de un problema cerebral; las pupilas y la tríada de Cushing llegan tarde.
  3. En las urgencias diabéticas, distingue la CAD (cetonas, acidosis) del EHH (osmolalidad muy alta, deshidratación); administra primero líquidos.
  4. Para el sodio y el agua, decide si la ADH está en exceso (SIADH) o ausente (DI), y corrige despacio los cambios crónicos.
  5. En los problemas renales, clasifica la causa en prerrenal, intrínseca o posrenal, y vigila el potasio y los líquidos.

Médico-quirúrgica: digestiva, perioperatoria y oncológica

Método

  1. Pregunta qué podría estar oculto: hemorragia interna, infección sin fiebre, hipoventilación tras una SpO₂ normal.
  2. Usa el momento tras la cirugía para acotar las complicaciones: hemorragia en horas, problemas torácicos en días, problemas de la herida y fugas más tarde.
  3. Para el dolor, valora, trata con analgesia multimodal, revalora y monitoriza la sedación con cada opioide.
  4. En los pacientes con cáncer, trata cualquier enfermedad durante el nadir como una sepsis neutropénica y conoce las urgencias oncológicas.
  5. En las quemaduras, cuenta solo las zonas de espesor parcial y total, inicia el reloj de Parkland en el momento de la quemadura y ajusta según la diuresis.

2Problemas de práctica

1.Priorización y delegaciónMedia

Un paciente pregunta al auxiliar de enfermería por los efectos secundarios de un medicamento nuevo. ¿Qué debe hacer el auxiliar?

  1. ABuscar el fármaco en internet y leer lo que dice
  2. BTranquilizar al paciente diciéndole que los efectos secundarios son raros
  3. CDecir que la enfermera vendrá a responder y avisar a la enfermera
  4. DExplicar los efectos secundarios que figuran en el prospecto del medicamento
2.Priorización y delegaciónDifícil

Un paciente con una traqueostomía reciente tose, tiene una respiración ruidosa y la SpO₂ ha bajado al 86 %. ¿Cuál es la primera actuación?

  1. ADocumentar la SpO₂ y volver a comprobar en 30 minutos
  2. BAdministrar un broncodilatador nebulizado
  3. CAspirar la traqueostomía
  4. DCambiar las cintas de la traqueostomía
3.Control de infecciones y seguridad del pacienteMedia

El laboratorio llama por teléfono para comunicar un resultado crítico. ¿Qué debe hacer la enfermera?

  1. ADecir primero el resultado al paciente y después llamar al médico
  2. BAnotarlo, leerlo de vuelta para confirmarlo y comunicarlo con prontitud al médico
  3. CMemorizar el valor y registrarlo en la historia al final del turno
  4. DEsperar a que llegue el informe impreso antes de decírselo al médico
4.Control de infecciones y seguridad del pacienteDifícil

Una enfermera educa a un paciente sobre la seguridad del oxígeno en casa. ¿Qué afirmación indica que necesita más educación?

  1. A«Puedo encender velas en la cena si bajo el oxígeno al mínimo».
  2. B«Pondré un cartel de "prohibido fumar" en la puerta de casa para las visitas».
  3. C«Mantendré el oxígeno lejos de la cocina».
  4. D«Mantendré las bombonas de repuesto en vertical y bien sujetas».
5.Valores de laboratorio y electrolitosMedia

Un paciente en hemodiálisis tiene una fístula arteriovenosa (FAV) en el brazo izquierdo. ¿Dónde debe extraer la enfermera las muestras de sangre rutinarias?

  1. ADe la fístula
  2. BDel brazo derecho
  3. CDe la muñeca izquierda
  4. DDe la mano izquierda
6.Valores de laboratorio y electrolitosDifícil

Un paciente con bomba de insulina tiene una glucosa de 300 mg/dL (16,7 mmol/L) que no ha bajado 2 horas después de un bolo de corrección con la bomba. Las cetonas en sangre son de 1,8 mmol/L. ¿Cuál es el problema más probable y la actuación?

  1. AFuncionamiento normal de la bomba; esperar al siguiente bolo de la comida para bajar la glucosa
  2. BSobredosis de insulina por la bomba; suspender la bomba y toda la insulina durante un día
  3. CFallo en la administración de insulina; inyectar una dosis de corrección con pluma y cambiar el equipo
  4. DRebote tras una hipoglucemia; dar hidratos de carbono rápidos y volver a medir en 15 minutos
7.Enfermería clínicaMedia

¿Qué signos sugieren una reacción transfusional en los primeros minutos?

  1. AUna subida lenta y constante de la hemoglobina durante el día siguiente
  2. BMejor color y más energía
  3. CFiebre, escalofríos, dolor de espalda y tensión baja
  4. DHambre leve
8.Enfermería clínicaDifícil

Un paciente se desmaya durante la canalización de una vía, con pulso lento y palidez, y se recupera rápidamente al tumbarlo. No hay exantema, sibilancias ni hinchazón. ¿Qué es lo más probable?

  1. AUn coma hipoglucémico
  2. BUn síncope vasovagal
  3. CUn ictus
  4. DUna anafilaxia
9.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaMedia

A un paciente con EPOC se le prescribe oxigenoterapia crónica domiciliaria. ¿Cuántas horas al día suele necesitarse para mejorar la supervivencia?

  1. AAproximadamente una hora cada mañana
  2. BSolo al caminar por la calle
  3. CAl menos 15 horas al día
  4. DSolo durante las comidas
10.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaDifícil

Un paciente con ventilación mecánica desatura de repente al 82 %. La causa no es evidente y suenan las alarmas del respirador. ¿Qué debe hacer primero la enfermera?

  1. AAumentar la sedación y vigilar el monitor durante la siguiente media hora
  2. BSilenciar la alarma y esperar el resultado de la siguiente gasometría rutinaria
  3. CCambiar los parámetros del respirador a una frecuencia más alta
  4. DDesconectarlo y ventilarlo manualmente con oxígeno al 100 % mientras pide ayuda
11.Médico-quirúrgica: neurológica, endocrina y renalMedia

¿Qué complicación es un riesgo especial en el síndrome nefrótico?

  1. ALa trombosis venosa
  2. BEl colesterol bajo
  3. CLa hemorragia por plaquetas bajas
  4. DLa hipoglucemia
12.Médico-quirúrgica: neurológica, endocrina y renalDifícil

Un paciente con un drenaje ventricular externo se incorporó en la cama sin ayuda. El drenaje se quedó a la altura anterior y la bolsa se llenó rápidamente. Ahora el paciente tiene cefalea. ¿Qué preocupa?

  1. AUn drenaje insuficiente, por lo que hay que bajar más el drenaje
  2. BNada, porque más drenaje siempre baja la PIC con seguridad
  3. CUn drenaje excesivo de LCR, por lo que hay que actuar según el protocolo e informar al equipo
  4. DUn drenaje infectado, por lo que hay que retirar el apósito
13.Médico-quirúrgica: digestiva, perioperatoria y oncológicaMedia

¿Qué EPI se recomienda normalmente al administrar quimioterapia citotóxica?

  1. ANingún EPI, porque la bolsa de infusión está sellada
  2. BGuantes de algodón normales y un delantal de plástico
  3. CUna mascarilla quirúrgica de papel pero sin guantes
  4. DGuantes probados para quimioterapia y bata impermeable
14.Médico-quirúrgica: digestiva, perioperatoria y oncológicaDifícil

Durante la reanimación de una quemadura, la diuresis de un adulto de 80 kg es de 15 mL/h durante 2 horas. ¿Qué indica esto?

  1. AUna sonda obstruida que simplemente debe retirarse
  2. BReanimación insuficiente; normalmente hay que aumentar la velocidad de los líquidos
  3. CUna diuresis normal para un paciente con quemaduras
  4. DSobrecarga de líquidos; deben suspenderse ahora todos los líquidos intravenosos

3Disoluciones

1.Priorización y delegación

Respuesta: C · Decir que la enfermera vendrá a responder y avisar a la enfermera

Por qué esta es la respuesta

La educación del paciente sobre los medicamentos es una responsabilidad de enfermería. El auxiliar transmite la pregunta a la enfermera, para que el paciente reciba información exacta y adaptada a su situación.

Respuesta

C · Decir que la enfermera vendrá a responder y avisar a la enfermera
2.Priorización y delegación

Respuesta: C · Aspirar la traqueostomía

Por qué esta es la respuesta

La respiración ruidosa, la tos y una SpO₂ en descenso en un paciente con traqueostomía sugieren secreciones en la cánula. La aspiración despeja la vía aérea. Si la vía aérea sigue obstruida, se sigue el algoritmo de urgencia de la traqueostomía y se pide ayuda.

Respuesta

C · Aspirar la traqueostomía
3.Control de infecciones y seguridad del paciente

Respuesta: B · Anotarlo, leerlo de vuelta para confirmarlo y comunicarlo con prontitud al médico

Por qué esta es la respuesta

Anotar y leer de vuelta los resultados críticos confirma que se han oído correctamente. Después, la enfermera los comunica con prontitud al profesional responsable y documenta a quién se informó y cuándo.

Respuesta

B · Anotarlo, leerlo de vuelta para confirmarlo y comunicarlo con prontitud al médico
4.Control de infecciones y seguridad del paciente

Respuesta: A · «Puedo encender velas en la cena si bajo el oxígeno al mínimo».

Por qué esta es la respuesta

El oxígeno favorece la combustión, por lo que las llamas abiertas, como velas, cerillas, cocinas de gas y cigarrillos, deben mantenerse alejadas sea cual sea el flujo. Las demás afirmaciones son correctas.

Respuesta

A · «Puedo encender velas en la cena si bajo el oxígeno al mínimo».
5.Valores de laboratorio y electrolitos

Respuesta: B · Del brazo derecho

Por qué esta es la respuesta

En el brazo con una FAV o un injerto se evitan las venopunciones, la toma de la presión arterial y las vías intravenosas, para prevenir daños, trombosis e infección del acceso. Solo el equipo de diálisis usa el acceso, para la diálisis.

Respuesta

B · Del brazo derecho
6.Valores de laboratorio y electrolitos

Respuesta: C · Fallo en la administración de insulina; inyectar una dosis de corrección con pluma y cambiar el equipo

Por qué esta es la respuesta

Una glucosa alta que no responde a un bolo de la bomba, con cetonas en aumento, sugiere una cánula acodada, obstruida o desplazada. Como las bombas solo usan insulina de acción rápida, puede aparecer una CAD en pocas horas. El consejo habitual es administrar una dosis de corrección con pluma o jeringa, cambiar el equipo de infusión, medir a menudo la glucosa y las cetonas y pedir ayuda si las cetonas siguen subiendo o empiezan los vómitos.

Respuesta

C · Fallo en la administración de insulina; inyectar una dosis de corrección con pluma y cambiar el equipo
7.Enfermería clínica

Respuesta: C · Fiebre, escalofríos, dolor de espalda y tensión baja

Por qué esta es la respuesta

Una reacción hemolítica aguda o febril puede causar fiebre, tiritona, dolor lumbar, disnea e hipotensión. Detén la transfusión y pide ayuda.

Respuesta

C · Fiebre, escalofríos, dolor de espalda y tensión baja
8.Enfermería clínica

Respuesta: B · Un síncope vasovagal

Por qué esta es la respuesta

El síncope vasovagal es una caída refleja de la frecuencia cardiaca y la tensión arterial desencadenada por el dolor, el miedo o las agujas. La anafilaxia suele incluir signos cutáneos, de la vía aérea o respiratorios y un pulso rápido.

Respuesta

B · Un síncope vasovagal
9.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria

Respuesta: C · Al menos 15 horas al día

Por qué esta es la respuesta

La oxigenoterapia crónica domiciliaria mejora la supervivencia en la EPOC con hipoxemia crónica cuando se usa al menos 15 horas al día, incluida la noche. Los pacientes no deben fumar, por el riesgo de incendio. El oxígeno portátil para el esfuerzo requiere una valoración aparte.

Respuesta

C · Al menos 15 horas al día
10.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria

Respuesta: D · Desconectarlo y ventilarlo manualmente con oxígeno al 100 % mientras pide ayuda

Por qué esta es la respuesta

Cuando un paciente ventilado se deteriora de repente, la ventilación con bolsa autoinflable y oxígeno al 100 % saca al respirador de la ecuación. Después la enfermera comprueba desplazamiento, obstrucción, neumotórax y fallo del equipo (a menudo recordados con la regla mnemotécnica inglesa DOPE) y pide ayuda a un profesional sénior.

Respuesta

D · Desconectarlo y ventilarlo manualmente con oxígeno al 100 % mientras pide ayuda
11.Médico-quirúrgica: neurológica, endocrina y renal

Respuesta: A · La trombosis venosa

Por qué esta es la respuesta

En el síndrome nefrótico se pierden proteínas anticoagulantes como la antitrombina y aumentan los factores de coagulación producidos por el hígado, por lo que la trombosis venosa es más probable. La infección y el colesterol alto son otras complicaciones.

Respuesta

A · La trombosis venosa
12.Médico-quirúrgica: neurológica, endocrina y renal

Respuesta: C · Un drenaje excesivo de LCR, por lo que hay que actuar según el protocolo e informar al equipo

Por qué esta es la respuesta

Cuando la cabeza queda por encima del nivel del drenaje, el LCR drena más rápido. El drenaje excesivo puede causar cefalea, colapso de los ventrículos o una hemorragia subdural. La enfermera sigue el protocolo (a menudo pinzar brevemente y volver a nivelar) e informa al equipo de neurocirugía.

Respuesta

C · Un drenaje excesivo de LCR, por lo que hay que actuar según el protocolo e informar al equipo
13.Médico-quirúrgica: digestiva, perioperatoria y oncológica

Respuesta: D · Guantes probados para quimioterapia y bata impermeable

Por qué esta es la respuesta

Los fármacos citotóxicos pueden absorberse por la piel o inhalarse. El personal usa guantes probados para quimioterapia (a menudo dobles), batas impermeables de manga larga y protección ocular cuando puedan producirse salpicaduras, junto con dispositivos de sistema cerrado y una eliminación segura.

Respuesta

D · Guantes probados para quimioterapia y bata impermeable
14.Médico-quirúrgica: digestiva, perioperatoria y oncológica

Respuesta: B · Reanimación insuficiente; normalmente hay que aumentar la velocidad de los líquidos

Por qué esta es la respuesta

El objetivo habitual en adultos es de aproximadamente 0,5 mL/kg/h (aquí 40 mL/h). Una diuresis de 15 mL/h sugiere una perfusión renal inadecuada, y la velocidad de los líquidos se aumenta según prescripción tras comprobar la sonda. El exceso de líquido también es perjudicial, pues causa edema y síndromes compartimentales, por lo que la fórmula es solo un punto de partida.

Respuesta

B · Reanimación insuficiente; normalmente hay que aumentar la velocidad de los líquidos

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