Priorización y delegación al estilo NCLEX: pack de repaso

Hojas de fórmulas, los pasos clave de los métodos de cada tema y 14 problemas de práctica, con las soluciones completas al final.

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1Fórmulas y métodos

Priorización y delegación

Método

  1. Pregunta qué dañará antes al paciente si no se hace nada.
  2. Aplica el ABC (C-A-B en la parada cardíaca), luego Maslow: las necesidades fisiológicas antes que la seguridad, la seguridad antes que las necesidades psicológicas.
  3. Compara las opciones: lo agudo antes que lo crónico, lo inestable antes que lo estable, lo inesperado antes que lo esperado, lo sistémico antes que lo local, y contrasta cada hallazgo con el estado basal del paciente.
  4. Valora antes de actuar, salvo que sea una urgencia; después elige el paso del que dependen los demás.
  5. Para delegar, comprueba los cinco correctos: tarea, circunstancia, persona, instrucciones y supervisión. La valoración, la educación y la evaluación siguen siendo responsabilidad de la enfermera titulada (RN).

Control de infecciones y seguridad del paciente

Método

  1. Empieza con las precauciones estándar para todos los pacientes: higiene de manos, EPI para la exposición prevista, objetos cortantes de forma segura.
  2. Añade precauciones según la vía: contacto (bata, guantes), gotas (mascarilla quirúrgica), aérea (N95, habitación con presión negativa).
  3. Mantén estériles los elementos estériles: si hay duda, no es estéril; sustitúyelo, nunca lo limpies.
  4. Previene los daños en el entorno: medidas contra las caídas, sujeciones solo como último recurso, RACE y PASS para incendios.
  5. Comprueba los correctos de la administración de medicamentos, dos identificadores y medidas adicionales para los fármacos de alto riesgo; notifica los errores y los casi errores.

Valores de laboratorio y electrolitos

Método

  1. Compara el valor con el rango de referencia del propio laboratorio, y después con el estado basal y la tendencia del paciente.
  2. Comprueba la muestra: la hemólisis, un retraso o la sangre extraída cerca de una vía IV pueden dar resultados falsos.
  3. Relaciona el valor con sus signos típicos y con los fármacos y las enfermedades que lo causan.
  4. Busca interacciones: el potasio o el magnesio bajos aumentan la toxicidad de la digoxina; la deshidratación eleva el litio.
  5. Actúa sobre el paciente: valora, retén un fármaco si el nivel no es seguro, repite los valores críticos en voz alta e informa al prescriptor.

Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria

Método

  1. Nombra el problema: fallo de bomba, arteria bloqueada, ritmo, coágulo, estrechamiento de la vía aérea, infección o un problema de un dispositivo.
  2. Comprueba primero los signos de peligro: hipoxia, hipotensión, dolor torácico, confusión nueva, una extremidad fría y sin pulso.
  3. Ajusta el oxígeno al paciente: 94–98 % para la mayoría, 88–92 % para quienes tienen riesgo de retención de CO₂.
  4. Relaciona cada fármaco con su prueba y su riesgo: warfarina e INR, heparina y TTPa y plaquetas, diuréticos y potasio.
  5. Elige la primera acción segura, después escala y revalora.

Médico-quirúrgica: neurológica, endocrina y renal

Método

  1. Comprueba la glucosa en todo paciente con confusión nueva, debilidad o una convulsión.
  2. Usa el nivel de conciencia como el aviso más temprano de un problema cerebral; las pupilas y la tríada de Cushing llegan tarde.
  3. En las urgencias diabéticas, distingue la CAD (cetonas, acidosis) del EHH (osmolalidad muy alta, deshidratación); administra primero líquidos.
  4. Para el sodio y el agua, decide si la ADH está en exceso (SIADH) o ausente (DI), y corrige despacio los cambios crónicos.
  5. En los problemas renales, clasifica la causa en prerrenal, intrínseca o posrenal, y vigila el potasio y los líquidos.

Médico-quirúrgica: digestiva, perioperatoria y oncológica

Método

  1. Pregunta qué podría estar oculto: hemorragia interna, infección sin fiebre, hipoventilación tras una SpO₂ normal.
  2. Usa el momento tras la cirugía para acotar las complicaciones: hemorragia en horas, problemas torácicos en días, problemas de la herida y fugas más tarde.
  3. Para el dolor, valora, trata con analgesia multimodal, revalora y monitoriza la sedación con cada opioide.
  4. En los pacientes con cáncer, trata cualquier enfermedad durante el nadir como una sepsis neutropénica y conoce las urgencias oncológicas.
  5. En las quemaduras, cuenta solo las zonas de espesor parcial y total, inicia el reloj de Parkland en el momento de la quemadura y ajusta según la diuresis.

2Problemas de práctica

1.Priorización y delegaciónMedia

Un monitor cardíaco muestra una línea plana (asistolia) en un paciente, pero el paciente está sentado y hablando. ¿Qué hace primero la enfermera?

  1. AComprobar al paciente y los cables de los electrodos
  2. BIniciar las compresiones torácicas de inmediato
  3. CPreparar el desfibrilador para dar una descarga
  4. DLlamar al equipo de parada cardíaca
2.Priorización y delegaciónDifícil

¿Qué paciente necesita precauciones aéreas en lugar de precauciones de gotas?

  1. AUn niño con tos ferina
  2. BUn adolescente con paperas
  3. CUn adulto con gripe
  4. DUn niño con varicela
3.Control de infecciones y seguridad del pacienteMedia

¿Cómo debe guardarse una bombona portátil de oxígeno en la habitación de un paciente?

  1. ATumbada en la cama junto al paciente
  2. BAsegurada en posición vertical en un soporte o portabombonas
  3. CSuelta en el suelo junto a la cama
  4. DJunto a un radiador para mantenerla caliente
4.Control de infecciones y seguridad del pacienteDifícil

Una enfermera pide a un compañero que «eche un vistazo» a una perfusión de insulina antes de iniciarla. ¿Qué hace que una comprobación sea realmente independiente?

  1. ALa segunda enfermera comprueba por separado la orden, el fármaco, la dosis y la programación de la bomba sin que le digan la respuesta
  2. BLa primera enfermera lee los datos en voz alta y la segunda está de acuerdo
  3. CLa segunda enfermera firma el registro después de que la primera haya iniciado la perfusión
  4. DLa segunda enfermera mira la etiqueta de la bolsa desde la puerta
5.Valores de laboratorio y electrolitosMedia

Un paciente con VIH en tratamiento antirretroviral tiene una carga viral indetectable. ¿Qué significa?

  1. AEl tratamiento está suprimiendo muy bien el virus
  2. BEl virus se ha curado y eliminado por completo
  3. CYa puede suspenderse el tratamiento sin ningún riesgo
  4. DEl recuento de CD4 también debe de ser ahora peligrosamente bajo
6.Valores de laboratorio y electrolitosDifícil

Durante una cirugía con anestesia general, un paciente presenta un aumento del CO2 al final de la espiración, rigidez muscular y taquicardia, y después un potasio alto y una temperatura en aumento. ¿Qué cuadro es el más probable?

  1. AReacción transfusional hemolítica aguda
  2. BHipoglucemia por el ayuno
  3. CHipertermia maligna
  4. DShock hipovolémico
7.Enfermería clínicaMedia

¿Qué técnica es correcta al aspirar a través de una traqueostomía?

  1. AAspirar al menos un minuto cada vez para eliminar todas las secreciones
  2. BAspirar de forma continua mientras se introduce la sonda todo lo posible
  3. CAspirar solo al retirar la sonda, durante no más de unos 10–15 segundos
  4. DAspirar cada 15 minutos haya o no secreciones
8.Enfermería clínicaDifícil

¿Por qué el cloruro potásico concentrado nunca debe darse en inyección intravenosa rápida?

  1. ACristaliza en la vena y obstruye el catéter
  2. BCausa insuficiencia renal inmediata
  3. CPuede causar arritmias cardiacas mortales
  4. DNo tiene efecto si se da rápido
9.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaMedia

¿Qué material de urgencia debe tenerse junto a la cama de un paciente con traqueostomía?

  1. AUn equipo de sondaje vesical, un glucómetro y un termómetro
  2. BCánulas de repuesto (del mismo tamaño y una más pequeña), aspiración y oxígeno
  3. CSolo una mascarilla de oxígeno de repuesto, porque la cánula rara vez da problemas
  4. DUna sonda nasogástrica y una bomba de nutrición
10.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaDifícil

Tras un traumatismo torácico, un paciente está hipotenso y con murmullo vesicular disminuido en el lado izquierdo. ¿Qué hallazgo sugiere un hemotórax en lugar de un neumotórax a tensión?

  1. AVenas del cuello distendidas
  2. BHiperresonancia en el lado afectado
  3. CTráquea desplazada hacia el lado contrario al afectado
  4. DMatidez a la percusión en el lado afectado
11.Médico-quirúrgica: neurológica, endocrina y renalMedia

Un paciente se despierta con síntomas de ictus. Se acostó bien a las 23:00 y despertó a las 06:30. ¿Qué hora se usa como hora de inicio?

  1. ALa hora en que se realizó la TC
  2. BLas 23:00, cuando se sabía por última vez que estaba bien
  3. CLas 06:30, cuando se notaron los síntomas por primera vez
  4. DLa hora de llegada al hospital
12.Médico-quirúrgica: neurológica, endocrina y renalDifícil

Un paciente con glomerulonefritis aguda tiene una TA de 190/115 mmHg, cefalea intensa y visión borrosa. ¿Cuál es la prioridad?

  1. AEscalar con urgencia para controlar la TA y hacer controles neurológicos estrechos
  2. BVolver a tomar la TA en la siguiente ronda rutinaria
  3. CDarle más líquidos orales para corregir la diuresis baja
  4. DAnimarle a dar un paseo para aliviar la cefalea
13.Médico-quirúrgica: digestiva, perioperatoria y oncológicaMedia

¿Qué clase de fármacos se usa habitualmente para reducir el ácido tras el tratamiento endoscópico de una úlcera péptica sangrante?

  1. ADiuréticos de asa
  2. BInhibidores de la bomba de protones
  3. CAntihistamínicos H1 como la cetirizina
  4. DBetabloqueantes
14.Médico-quirúrgica: digestiva, perioperatoria y oncológicaDifícil

En la planta, tras la cirugía, un paciente tiene una zona de piel enrojecida y con ampollas debajo de donde estaba la placa del electrobisturí. ¿Qué debe hacer la enfermera?

  1. ALavarla con alcohol y dejarla descubierta
  2. BTratarla como una posible quemadura, comunicarla y cumplimentar un formulario de incidente
  3. CAplicar una bolsa de agua caliente para mejorar la circulación
  4. DIgnorarla porque los cambios en la piel tras la cirugía son normales y se espera que desaparezcan

3Disoluciones

1.Priorización y delegación

Respuesta: A · Comprobar al paciente y los cables de los electrodos

Por qué esta es la respuesta

Un paciente que habla tiene pulso, por lo que la línea plana es casi con seguridad un problema de los cables o de los electrodos. La enfermera valora al paciente y arregla los cables. La RCP y la desfibrilación son para pacientes que están realmente en parada.

Respuesta

A · Comprobar al paciente y los cables de los electrodos
2.Priorización y delegación

Respuesta: D · Un niño con varicela

Por qué esta es la respuesta

La varicela se transmite por vía aérea (y por contacto), por lo que necesita una habitación de aislamiento de infecciones aéreas. La gripe, la tos ferina y las paperas se transmiten principalmente por gotas.

Respuesta

D · Un niño con varicela
3.Control de infecciones y seguridad del paciente

Respuesta: B · Asegurada en posición vertical en un soporte o portabombonas

Por qué esta es la respuesta

Las bombonas de oxígeno están a alta presión y pueden dañarse o causar lesiones si se caen. Se guardan en posición vertical en un soporte o carro, lejos del calor y de las llamas.

Respuesta

B · Asegurada en posición vertical en un soporte o portabombonas
4.Control de infecciones y seguridad del paciente

Respuesta: A · La segunda enfermera comprueba por separado la orden, el fármaco, la dosis y la programación de la bomba sin que le digan la respuesta

Por qué esta es la respuesta

En una doble comprobación independiente, la segunda persona revisa cada paso por su cuenta y después se comparan los dos resultados. Leer la respuesta en voz alta o echar un vistazo favorece el sesgo de confirmación.

Respuesta

A · La segunda enfermera comprueba por separado la orden, el fármaco, la dosis y la programación de la bomba sin que le digan la respuesta
5.Valores de laboratorio y electrolitos

Respuesta: A · El tratamiento está suprimiendo muy bien el virus

Por qué esta es la respuesta

Una carga viral indetectable muestra que el tratamiento antirretroviral está suprimiendo la replicación del virus. El virus permanece en el organismo, por lo que el tratamiento debe continuar. Las personas con una carga viral indetectable mantenida no transmiten el VIH por vía sexual.

Respuesta

A · El tratamiento está suprimiendo muy bien el virus
6.Valores de laboratorio y electrolitos

Respuesta: C · Hipertermia maligna

Por qué esta es la respuesta

La hipertermia maligna es una reacción hipermetabólica genética a los anestésicos volátiles o a la succinilcolina. Las células musculares liberan calcio, lo que produce CO2, calor, rigidez, hiperpotasemia y una CK muy alta. Se trata con dantroleno y suspendiendo el desencadenante.

Respuesta

C · Hipertermia maligna
7.Enfermería clínica

Respuesta: C · Aspirar solo al retirar la sonda, durante no más de unos 10–15 segundos

Por qué esta es la respuesta

Aspirar solo al retirar la sonda y hacerlo de forma breve reduce la hipoxia y el daño de la mucosa. La aspiración se hace cuando es necesaria, no de forma rutinaria, y se preoxigena al paciente si hace falta.

Respuesta

C · Aspirar solo al retirar la sonda, durante no más de unos 10–15 segundos
8.Enfermería clínica

Respuesta: C · Puede causar arritmias cardiacas mortales

Por qué esta es la respuesta

Un bolo de potasio concentrado puede parar el corazón. El potasio se da siempre diluido, a ritmo controlado y normalmente con bomba de infusión.

Respuesta

C · Puede causar arritmias cardiacas mortales
9.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria

Respuesta: B · Cánulas de repuesto (del mismo tamaño y una más pequeña), aspiración y oxígeno

Por qué esta es la respuesta

El material junto a la cama suele incluir cánulas de traqueostomía de repuesto (del mismo tamaño y una talla menor), un obturador si se usa, aspiración con sondas, oxígeno, una bolsa autoinflable con mascarilla y dilatadores traqueales si lo exige el protocolo. Se comprueba en cada turno.

Respuesta

B · Cánulas de repuesto (del mismo tamaño y una más pequeña), aspiración y oxígeno
10.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria

Respuesta: D · Matidez a la percusión en el lado afectado

Por qué esta es la respuesta

La sangre en el espacio pleural produce matidez a la percusión, mientras que el aire produce hiperresonancia. En el hemotórax, las venas del cuello suelen estar planas por la pérdida de sangre; en el neumotórax a tensión están distendidas. Un hemotórax masivo requiere un drenaje torácico grueso, reposición de sangre y valoración quirúrgica.

Respuesta

D · Matidez a la percusión en el lado afectado
11.Médico-quirúrgica: neurológica, endocrina y renal

Respuesta: B · Las 23:00, cuando se sabía por última vez que estaba bien

Por qué esta es la respuesta

En los «ictus del despertar», el inicio se toma como la hora en que se sabía por última vez que el paciente estaba bien, porque el ictus pudo ocurrir en cualquier momento desde entonces. Esto a menudo sitúa al paciente fuera de la ventana estándar de trombólisis, aunque las técnicas de imagen avanzadas a veces pueden identificar a pacientes que aún podrían beneficiarse.

Respuesta

B · Las 23:00, cuando se sabía por última vez que estaba bien
12.Médico-quirúrgica: neurológica, endocrina y renal

Respuesta: A · Escalar con urgencia para controlar la TA y hacer controles neurológicos estrechos

Por qué esta es la respuesta

La hipertensión grave con cefalea y alteraciones visuales sugiere una encefalopatía hipertensiva. Requiere tratamiento médico urgente y vigilancia neurológica. Pueden producirse convulsiones.

Respuesta

A · Escalar con urgencia para controlar la TA y hacer controles neurológicos estrechos
13.Médico-quirúrgica: digestiva, perioperatoria y oncológica

Respuesta: B · Inhibidores de la bomba de protones

Por qué esta es la respuesta

Los IBP elevan el pH gástrico, estabilizando los coágulos y reduciendo el resangrado tras el tratamiento endoscópico de la hemorragia por úlcera. Se busca y se erradica H. pylori, y los AINE se suspenden cuando es posible.

Respuesta

B · Inhibidores de la bomba de protones
14.Médico-quirúrgica: digestiva, perioperatoria y oncológica

Respuesta: B · Tratarla como una posible quemadura, comunicarla y cumplimentar un formulario de incidente

Por qué esta es la respuesta

Una ampolla bajo el electrodo de retorno sugiere una quemadura por electrobisturí. La enfermera la valora y la cubre con un apósito, informa al equipo y la notifica como incidente para que se pueda investigar la causa.

Respuesta

B · Tratarla como una posible quemadura, comunicarla y cumplimentar un formulario de incidente

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