Priorización y delegación al estilo NCLEX: pack de repaso

Hojas de fórmulas, los pasos clave de los métodos de cada tema y 14 problemas de práctica, con las soluciones completas al final.

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1Fórmulas y métodos

Priorización y delegación

Método

  1. Pregunta qué dañará antes al paciente si no se hace nada.
  2. Aplica el ABC (C-A-B en la parada cardíaca), luego Maslow: las necesidades fisiológicas antes que la seguridad, la seguridad antes que las necesidades psicológicas.
  3. Compara las opciones: lo agudo antes que lo crónico, lo inestable antes que lo estable, lo inesperado antes que lo esperado, lo sistémico antes que lo local, y contrasta cada hallazgo con el estado basal del paciente.
  4. Valora antes de actuar, salvo que sea una urgencia; después elige el paso del que dependen los demás.
  5. Para delegar, comprueba los cinco correctos: tarea, circunstancia, persona, instrucciones y supervisión. La valoración, la educación y la evaluación siguen siendo responsabilidad de la enfermera titulada (RN).

Control de infecciones y seguridad del paciente

Método

  1. Empieza con las precauciones estándar para todos los pacientes: higiene de manos, EPI para la exposición prevista, objetos cortantes de forma segura.
  2. Añade precauciones según la vía: contacto (bata, guantes), gotas (mascarilla quirúrgica), aérea (N95, habitación con presión negativa).
  3. Mantén estériles los elementos estériles: si hay duda, no es estéril; sustitúyelo, nunca lo limpies.
  4. Previene los daños en el entorno: medidas contra las caídas, sujeciones solo como último recurso, RACE y PASS para incendios.
  5. Comprueba los correctos de la administración de medicamentos, dos identificadores y medidas adicionales para los fármacos de alto riesgo; notifica los errores y los casi errores.

Valores de laboratorio y electrolitos

Método

  1. Compara el valor con el rango de referencia del propio laboratorio, y después con el estado basal y la tendencia del paciente.
  2. Comprueba la muestra: la hemólisis, un retraso o la sangre extraída cerca de una vía IV pueden dar resultados falsos.
  3. Relaciona el valor con sus signos típicos y con los fármacos y las enfermedades que lo causan.
  4. Busca interacciones: el potasio o el magnesio bajos aumentan la toxicidad de la digoxina; la deshidratación eleva el litio.
  5. Actúa sobre el paciente: valora, retén un fármaco si el nivel no es seguro, repite los valores críticos en voz alta e informa al prescriptor.

Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria

Método

  1. Nombra el problema: fallo de bomba, arteria bloqueada, ritmo, coágulo, estrechamiento de la vía aérea, infección o un problema de un dispositivo.
  2. Comprueba primero los signos de peligro: hipoxia, hipotensión, dolor torácico, confusión nueva, una extremidad fría y sin pulso.
  3. Ajusta el oxígeno al paciente: 94–98 % para la mayoría, 88–92 % para quienes tienen riesgo de retención de CO₂.
  4. Relaciona cada fármaco con su prueba y su riesgo: warfarina e INR, heparina y TTPa y plaquetas, diuréticos y potasio.
  5. Elige la primera acción segura, después escala y revalora.

Médico-quirúrgica: neurológica, endocrina y renal

Método

  1. Comprueba la glucosa en todo paciente con confusión nueva, debilidad o una convulsión.
  2. Usa el nivel de conciencia como el aviso más temprano de un problema cerebral; las pupilas y la tríada de Cushing llegan tarde.
  3. En las urgencias diabéticas, distingue la CAD (cetonas, acidosis) del EHH (osmolalidad muy alta, deshidratación); administra primero líquidos.
  4. Para el sodio y el agua, decide si la ADH está en exceso (SIADH) o ausente (DI), y corrige despacio los cambios crónicos.
  5. En los problemas renales, clasifica la causa en prerrenal, intrínseca o posrenal, y vigila el potasio y los líquidos.

Médico-quirúrgica: digestiva, perioperatoria y oncológica

Método

  1. Pregunta qué podría estar oculto: hemorragia interna, infección sin fiebre, hipoventilación tras una SpO₂ normal.
  2. Usa el momento tras la cirugía para acotar las complicaciones: hemorragia en horas, problemas torácicos en días, problemas de la herida y fugas más tarde.
  3. Para el dolor, valora, trata con analgesia multimodal, revalora y monitoriza la sedación con cada opioide.
  4. En los pacientes con cáncer, trata cualquier enfermedad durante el nadir como una sepsis neutropénica y conoce las urgencias oncológicas.
  5. En las quemaduras, cuenta solo las zonas de espesor parcial y total, inicia el reloj de Parkland en el momento de la quemadura y ajusta según la diuresis.

2Problemas de práctica

1.Priorización y delegaciónMedia

Un paciente somnoliento que acaba de volver de la cirugía empieza a vomitar. ¿Qué debe hacer la enfermera primero?

  1. AGirar al paciente de lado
  2. BElevar las piernas por encima del corazón
  3. CDar un trago de agua
  4. DDar un comprimido antináuseas por vía oral
2.Priorización y delegaciónDifícil

Tras el relevo, ¿a qué paciente debe valorar primero la enfermera?

  1. ADía 2 tras una cirugía de la vesícula biliar: dolor 6/10, siguiente analgésico a administrar en 30 minutos
  2. B1 hora después de un cateterismo cardíaco femoral: dolor de espalda nuevo, pulso 118/min, PA 92/58 mmHg
  3. CDiabetes tipo 2: glucemia de 210 mg/dL (11,7 mmol/L) antes de comer, sin síntomas
  4. DEPOC con oxígeno a 2 L/min: SpO₂ 90 %, frecuencia respiratoria 22/min, en su estado basal habitual
3.Control de infecciones y seguridad del pacienteMedia

¿Cuándo debe una enfermera usar un extintor contra un fuego?

  1. ANunca; solo los bomberos pueden usar extintores
  2. BSolo si el fuego es pequeño, se ha dado la alarma y la salida está despejada
  3. CSiempre que haya humo, aunque la salida esté bloqueada
  4. DSiempre, incluso antes de dar la alarma, para ahorrar tiempo
4.Control de infecciones y seguridad del pacienteDifícil

Llegan a urgencias víctimas de un derrame químico con líquido en la piel y en la ropa. ¿Cuál es la prioridad antes de que entren en el edificio?

  1. ADescontaminarlas fuera, con el personal equipado con el EPI adecuado
  2. BHacer una anamnesis completa en la sala de espera
  3. CLlevarlas directamente a la sala de reanimación para no retrasar el tratamiento
  4. DDarles batas del hospital y sentarlas en el triaje
5.Valores de laboratorio y electrolitosMedia

¿Con qué frecuencia se suele comprobar el INR cuando se inicia la warfarina?

  1. AUna vez al año, en una visita rutinaria
  2. BSolo si aparece un sangrado en casa
  3. CCada pocos días, hasta que se estabiliza
  4. DCada hora, durante la primera semana
6.Valores de laboratorio y electrolitosDifícil

Un paciente que toma clozapina desde hace 2 años está estable. ¿Qué afirmación indica que necesita más educación?

  1. A«Diré a otros médicos que tomo clozapina»
  2. B«Acudiré a todas las citas programadas para los análisis»
  3. C«Puedo dejar los análisis de sangre porque me encuentro bien»
  4. D«Comunicaré de inmediato un dolor de garganta o fiebre»
7.Enfermería clínicaMedia

¿Qué cambio en el ECG es típico de la hipopotasemia?

  1. AOndas T aplanadas y ondas U prominentes
  2. BOndas T altas y picudas
  3. CUn PR muy corto con onda delta
  4. DElevación del ST en II, III y aVF
8.Enfermería clínicaDifícil

Un paciente somnoliento en la sala de recuperación hace ruidos de ronquido y su SpO2 está bajando. ¿Cuál es la primera actuación?

  1. ATumbarlo boca abajo
  2. BDarle sorbos de líquido para despejar la garganta y despertarlo
  3. CEsperar a que se despierte del todo
  4. DAbrir la vía aérea con la maniobra frente-mentón o la tracción mandibular
9.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaMedia

Un paciente lleva más de 48 horas con fibrilación auricular y está programado para una cardioversión electiva. ¿Por qué se necesita anticoagulación antes?

  1. ALos anticoagulantes hacen que la descarga sea menos dolorosa
  2. BLos anticoagulantes reducen la energía eléctrica necesaria para la descarga
  3. CLos coágulos auriculares pueden desprenderse cuando vuelve el ritmo sinusal
  4. DLos anticoagulantes devuelven la FA al ritmo sinusal
10.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaDifícil

Durante una crisis asmática grave, la PaCO₂ de un paciente pasa de baja a normal mientras parece agotado. ¿Qué significa esto?

  1. ALa muestra es probablemente venosa y puede ignorarse
  2. BLa crisis se está resolviendo y puede reducirse el tratamiento
  3. CEl paciente hiperventila por ansiedad
  4. DEl paciente se está cansando y puede sobrevenir una insuficiencia respiratoria
11.Médico-quirúrgica: neurológica, endocrina y renalMedia

¿Por qué se vacuna contra la hepatitis B a los pacientes en hemodiálisis?

  1. ALas unidades de diálisis compartidas conllevan un mayor riesgo de infección
  2. BLa vacuna es necesaria para que funcione el dializador
  3. CLa vacuna de la hepatitis B mejora el flujo de la fístula
  4. DLa vacuna reduce el nivel de potasio
12.Médico-quirúrgica: neurológica, endocrina y renalDifícil

A un paciente se le creó ayer una fístula AV en el brazo izquierdo y necesita análisis de sangre rutinarios. ¿Qué indicación es más importante?

  1. AUsar un torniquete apretado en el brazo izquierdo para encontrar una buena vena
  2. BEnvolver con fuerza el brazo izquierdo con una venda para proteger la fístula
  3. CExtraer sangre de la fístula, ya que es fácil de encontrar y grande
  4. DUsar el brazo derecho; comprobar la circulación y el frémito de la mano izquierda
13.Médico-quirúrgica: digestiva, perioperatoria y oncológicaMedia

¿Cuándo es más útil la terapia con frío para el dolor?

  1. APara la rigidez muscular de larga duración, aplicado de forma continua durante varias horas
  2. BDirectamente sobre piel con mala circulación
  3. CPoco después de una lesión aguda de partes blandas, para reducir la hinchazón
  4. DSobre zonas insensibles donde se ha perdido la sensibilidad
14.Médico-quirúrgica: digestiva, perioperatoria y oncológicaDifícil

Un paciente moribundo tiene una respiración ruidosa, con estertores. El paciente parece no ser consciente, pero la familia está angustiada. ¿Cuál es el mejor enfoque de enfermería?

  1. AAdministrar grandes volúmenes de líquido intravenoso para aflojar y fluidificar las secreciones
  2. BRealizar aspiración profunda cada hora
  3. CCambiar de posición, explicar la causa y administrar los fármacos prescritos si es necesario
  4. DPedir a la familia que salga de la habitación

3Disoluciones

1.Priorización y delegación

Respuesta: A · Girar al paciente de lado

Por qué esta es la respuesta

Un paciente somnoliento que vomita puede aspirar. Girarlo de lado permite que el vómito salga de la boca; después se aspira y se administra el antiemético prescrito.

Respuesta

A · Girar al paciente de lado
2.Priorización y delegación

Respuesta: B · 1 hora después de un cateterismo cardíaco femoral: dolor de espalda nuevo, pulso 118/min, PA 92/58 mmHg

Por qué esta es la respuesta

El dolor de espalda, la taquicardia y la hipotensión tras una punción femoral sugieren un sangrado retroperitoneal, que puede pasar inadvertido y ser mortal. El paciente con EPOC está en su estado basal, el dolor es esperable y se está tratando, y la glucemia es alta pero no es una urgencia.

Respuesta

B · 1 hora después de un cateterismo cardíaco femoral: dolor de espalda nuevo, pulso 118/min, PA 92/58 mmHg
3.Control de infecciones y seguridad del paciente

Respuesta: B · Solo si el fuego es pequeño, se ha dado la alarma y la salida está despejada

Por qué esta es la respuesta

El personal puede intentar apagar un fuego pequeño y controlado una vez que las personas están a salvo y se ha dado la alarma, manteniendo una salida a su espalda. En caso contrario, cierra las puertas y evacúa.

Respuesta

B · Solo si el fuego es pequeño, se ha dado la alarma y la salida está despejada
4.Control de infecciones y seguridad del paciente

Respuesta: A · Descontaminarlas fuera, con el personal equipado con el EPI adecuado

Por qué esta es la respuesta

Los pacientes contaminados se descontaminan fuera del servicio para que el producto químico no entre y dañe al personal y a otros pacientes. El personal que realiza la descontaminación lleva un EPI adecuado al peligro.

Respuesta

A · Descontaminarlas fuera, con el personal equipado con el EPI adecuado
5.Valores de laboratorio y electrolitos

Respuesta: C · Cada pocos días, hasta que se estabiliza

Por qué esta es la respuesta

Cuando se inicia la warfarina o se cambia su dosis, el INR se comprueba con frecuencia (a menudo cada pocos días) hasta que se estabiliza en el rango objetivo. Después puede alargarse el intervalo, a menudo hasta cada 4 semanas o más si está muy estable.

Respuesta

C · Cada pocos días, hasta que se estabiliza
6.Valores de laboratorio y electrolitos

Respuesta: C · «Puedo dejar los análisis de sangre porque me encuentro bien»

Por qué esta es la respuesta

La clozapina requiere un control continuo del RAN según el calendario, porque puede aparecer una neutropenia grave sin aviso. El paciente debe acudir a las citas de los análisis y comunicar de inmediato los signos de infección.

Respuesta

C · «Puedo dejar los análisis de sangre porque me encuentro bien»
7.Enfermería clínica

Respuesta: A · Ondas T aplanadas y ondas U prominentes

Por qué esta es la respuesta

El potasio bajo produce ondas T aplanadas o invertidas, descenso del ST y ondas U. Aumenta el riesgo de arritmias, sobre todo en pacientes que toman digoxina.

Respuesta

A · Ondas T aplanadas y ondas U prominentes
8.Enfermería clínica

Respuesta: D · Abrir la vía aérea con la maniobra frente-mentón o la tracción mandibular

Por qué esta es la respuesta

En un paciente somnoliento, la lengua puede caer hacia atrás y obstruir la vía aérea, lo que causa el ronquido. Se usan maniobras sencillas de apertura de la vía aérea, oxígeno y, si hace falta, un dispositivo auxiliar mientras se pide ayuda.

Respuesta

D · Abrir la vía aérea con la maniobra frente-mentón o la tracción mandibular
9.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria

Respuesta: C · Los coágulos auriculares pueden desprenderse cuando vuelve el ritmo sinusal

Por qué esta es la respuesta

Tras 48 horas de FA puede haber trombos auriculares. Restablecer una contracción organizada puede expulsarlos y causar un ictus. Los pacientes suelen anticoagularse al menos tres semanas antes (o una ecocardiografía transesofágica descarta el coágulo) y al menos cuatro semanas después.

Respuesta

C · Los coágulos auriculares pueden desprenderse cuando vuelve el ritmo sinusal
10.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria

Respuesta: D · El paciente se está cansando y puede sobrevenir una insuficiencia respiratoria

Por qué esta es la respuesta

Al comienzo de una crisis, la hiperventilación reduce la PaCO₂. Una PaCO₂ normal o en ascenso en un paciente con falta de aire y cansado significa que la ventilación está fallando y es un signo de riesgo vital. Se necesita una valoración urgente por un especialista sénior y por cuidados críticos.

Respuesta

D · El paciente se está cansando y puede sobrevenir una insuficiencia respiratoria
11.Médico-quirúrgica: neurológica, endocrina y renal

Respuesta: A · Las unidades de diálisis compartidas conllevan un mayor riesgo de infección

Por qué esta es la respuesta

La hemodiálisis implica accesos vasculares repetidos en una unidad compartida, lo que aumenta el riesgo de infecciones de transmisión sanguínea. La vacunación, el cribado y un control estricto de las infecciones protegen a pacientes y personal.

Respuesta

A · Las unidades de diálisis compartidas conllevan un mayor riesgo de infección
12.Médico-quirúrgica: neurológica, endocrina y renal

Respuesta: D · Usar el brazo derecho; comprobar la circulación y el frémito de la mano izquierda

Por qué esta es la respuesta

Una fístula nueva se protege de la compresión y de la punción. Las enfermeras comprueban el frémito y el soplo, y en la mano el calor, el color y la sensibilidad, porque la fístula puede «robar» sangre a la mano. Una fístula suele tardar varias semanas en madurar antes de poder usarse para diálisis.

Respuesta

D · Usar el brazo derecho; comprobar la circulación y el frémito de la mano izquierda
13.Médico-quirúrgica: digestiva, perioperatoria y oncológica

Respuesta: C · Poco después de una lesión aguda de partes blandas, para reducir la hinchazón

Por qué esta es la respuesta

El frío reduce la hinchazón, el sangrado y la conducción nerviosa en las lesiones agudas. Se envuelve y se aplica durante periodos cortos, y se evita en zonas con mala circulación o sensibilidad. El calor es mejor para el espasmo y la rigidez musculares.

Respuesta

C · Poco después de una lesión aguda de partes blandas, para reducir la hinchazón
14.Médico-quirúrgica: digestiva, perioperatoria y oncológica

Respuesta: C · Cambiar de posición, explicar la causa y administrar los fármacos prescritos si es necesario

Por qué esta es la respuesta

Las secreciones respiratorias ruidosas cercanas a la muerte proceden de secreciones en la garganta que el paciente no puede expulsar. Cambiar de posición, explicar lo que ocurre y los fármacos anticolinérgicos pueden ayudar; la aspiración profunda suele resultar angustiosa e ineficaz.

Respuesta

C · Cambiar de posición, explicar la causa y administrar los fármacos prescritos si es necesario

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