Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Busca la hoja de puntuación que usa la pregunta y su rango (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Puntúa cada ítem por separado, haciendo coincidir la descripción con su nivel.
Suma las puntuaciones de los ítems y comprueba que el total esté dentro del rango.
Aplica los puntos de corte: en NEWS2 busca también cualquier parámetro que puntúe 3 por sí solo.
Para los valores derivados usa PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IS = FC/PAS e IMC = kg/m².
Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Método
Nombra el problema: fallo de bomba, arteria bloqueada, ritmo, coágulo, estrechamiento de la vía aérea, infección o un problema de un dispositivo.
Comprueba primero los signos de peligro: hipoxia, hipotensión, dolor torácico, confusión nueva, una extremidad fría y sin pulso.
Ajusta el oxígeno al paciente: 94–98 % para la mayoría, 88–92 % para quienes tienen riesgo de retención de CO₂.
Relaciona cada fármaco con su prueba y su riesgo: warfarina e INR, heparina y TTPa y plaquetas, diuréticos y potasio.
Elige la primera acción segura, después escala y revalora.
2Problemas de práctica
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente respira 16 veces por minuto con un volumen corriente de 310 mL. El espacio muerto anatómico es de 180 mL. Halla la ventilación alveolar V̇A en L/min.
VT 310 mL16/minVD 180 mL
V̇A = L/min
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un hombre ventilado mide 161 cm y pesa 98 kg. La ventilación protectora pulmonar se programa a 4 mL por kg de peso corporal predicho. Con PCP = 50 + 0,91 × (height cm − 152,4) kg, halla el volumen corriente VT al mL más cercano.
161 cm98 kg4 mL/kg
VT = mL
3.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría arterial de práctica muestra un pH de 7,56, PaCO₂ 43 mmHg (5,7 kPa) y HCO₃⁻ 37 mmol/L. El trastorno primario es alcalosis metabólica. ¿Hasta qué punto está compensado? Haz clic en tu respuesta.
pH 7,56PaCO₂ 43 mmHg (5,7 kPa)HCO₃⁻ 37 mmol/L
1sin compensar
2parcialmente compensada
3totalmente compensada
4.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
A nivel del mar, una gasometría de práctica tomada con un 35 % de oxígeno muestra PaO₂ 56 mmHg (7,5 kPa) y PaCO₂ 34 mmHg (4,5 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para hallar el Gradiente A–a.
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene un pulso de 88/min y una presión arterial de 130/72 mmHg. Halla el índice de shock SI = FC/PAS. Redondea a dos decimales.
HR 88/minBP 130/72 mmHg
SI =
6.Escalas de valoración clínicaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Usa la tabla de NEWS2 (escala 1 de SpO₂) para estas observaciones: frecuencia respiratoria 16/min, SpO₂ 90 % con aire ambiente, presión arterial 136/82 mmHg, pulso 76/min, alerta, temperatura 38,1 °C. ¿En qué grupo de riesgo clínico se encuentra el paciente? Haz clic en él.
RR 16SpO₂ 90%aireSBP 136HR 76AT 38,1 °C
1bajo
2bajo-medio
3medio
4alto
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaMedia
Tras un bolo de líquidos intravenosos prescrito por hipotensión, ¿qué debe hacer a continuación la enfermera?
AEsperar a las siguientes constantes rutinarias dentro de cuatro horas
BSuspender toda vigilancia si el paciente dice que se encuentra mejor
CVolver a valorar la frecuencia cardíaca, la tensión arterial, la diuresis y la auscultación pulmonar
DEmpezar de inmediato un segundo bolo sin comprobar nada
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaDifícil
Un paciente que recibe noradrenalina por una cánula periférica tiene la piel pálida y fría alrededor del punto de inserción. ¿Qué debe hacer la enfermera?
ADetenerla en ese punto, informar al equipo y seguir el protocolo de extravasación
BMantener la perfusión, porque es algo esperado
CMasajear la zona con firmeza para repartir el fármaco por el tejido circundante
DAumentar el ritmo para que el fármaco entre más rápido en la vena y se fugue menos
3Disoluciones
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: V̇A = 2,08 L/min
Ventilación: ventilación minuto V̇E = volumen corriente × frecuencia respiratoria (adulto normal, aproximadamente 5–8 L/min). Ventilación alveolar V̇A = (volumen corriente − espacio muerto) × frecuencia, porque el aire de las vías aéreas (unos 150 mL en un adulto) no participa en el intercambio de gases. La ventilación protectora pulmonar usa unos 6 mL por kg de peso corporal predicho (PCP): hombres 50 + 0,91 × (altura en cm − 152,4) kg, mujeres 45,5 + 0,91 × (altura en cm − 152,4) kg (con pulgadas: 2,3 por cada pulgada por encima de 60 in).
Parte alveolar de una respiración
310 − 180 = 130 mL
Ventilación alveolar
V̇A = 130·16 = 2080 mL/min = 2,08 L/min
Respuesta
V̇A = 2,08 L/min
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: VT = 231 mL
Ventilación: ventilación minuto V̇E = volumen corriente × frecuencia respiratoria (adulto normal, aproximadamente 5–8 L/min). Ventilación alveolar V̇A = (volumen corriente − espacio muerto) × frecuencia, porque el aire de las vías aéreas (unos 150 mL en un adulto) no participa en el intercambio de gases. La ventilación protectora pulmonar usa unos 6 mL por kg de peso corporal predicho (PCP): hombres 50 + 0,91 × (altura en cm − 152,4) kg, mujeres 45,5 + 0,91 × (altura en cm − 152,4) kg (con pulgadas: 2,3 por cada pulgada por encima de 60 in).
Peso corporal predicho
PBW = 50 + 0,91·(161 − 152,4) = 57,83 kg
Volumen corriente
VT = 4·57,83 = 231,3 ≈ 231 mL
Respuesta
VT = 231 mL
3.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: sin compensar
Cómo leer una gasometría (ROMI): primero el pH: por debajo de 7,35 es acidemia y por encima de 7,45, alcalemia. Luego busca el valor que lo explica. La PaCO₂ (normal 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) es la parte respiratoria y se mueve en sentido opuesto al pH en un trastorno respiratorio; el HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) es la parte metabólica y se mueve en el mismo sentido que el pH (Respiratorio Opuesto, Metabólico Igual). El otro valor muestra la compensación: normal significa sin compensar; anormal en el sentido que devuelve el pH a su valor mientras el pH sigue siendo anormal significa parcialmente compensado; un pH normal con ambos valores anormales significa totalmente compensado. Los rangos difieren ligeramente entre laboratorios; estos son valores de práctica.
ROMI, valor por valor
pH 7,56: alcalemia (por encima de 7,45)
PaCO₂ 43 mmHg: normal (35–45)
HCO₃⁻ 37 mmol/L: alto (22–26)
Compensación
Clínicamente, comprueba también la compensación esperada: en una alcalosis metabólica PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21 = 44,9–48,9 mmHg, así que el valor medido de 43 mmHg indica una alcalosis respiratoria añadida (un trastorno mixto). La respuesta anterior es la clasificación ROMI del examen.
sin compensar
Respuesta
sin compensar
4.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Gradiente A–a = 151 mmHg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Valores de presión arterial: presión de pulso PP = PAS − PAD. La presión arterial media PAM ≈ (PAS + 2·PAD)/3 = PAD + PP/3, una estimación basada en que, con una frecuencia cardíaca normal, el corazón pasa unos dos tercios de cada latido en diástole (es menos precisa con frecuencias altas); una PAM de al menos unos 65 mmHg es un objetivo habitual para la perfusión de los órganos. El índice de shock IS = frecuencia cardíaca/PAS suele estar en torno a 0,5–0,7; un valor por encima de 1 aproximadamente es un signo de alarma de shock.
Índice de shock
SI = 88/130 = 0,6769 ≈ 0,68
Respuesta
SI = 0,68
Dentro o por debajo del habitual 0,5–0,7.
6.Escalas de valoración clínica
Respuesta: bajo-medio
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): puntúa cada uno de los siete parámetros con la tabla (frecuencia respiratoria, SpO₂ en la escala 1, aire u oxígeno suplementario, presión arterial sistólica, pulso, conciencia en la escala ACVPU y temperatura) y suma las puntuaciones. Riesgo clínico: 0–4 bajo; una puntuación de 3 en un único parámetro bajo-medio; 5–6 medio; 7 o más alto. Un total de 5 o más requiere una respuesta urgente.
Puntúa cada parámetro
RR 16/min → 0
SpO₂ 90% → 3
con aire → 0
SBP 136 mmHg → 0
HR 76/min → 0
alerta (A) → 0
T 38,1 °C → 1
Total y puntuaciones rojas
NEWS2 = 0 + 3 + 0 + 0 + 0 + 0 + 1 = 4
Al menos un parámetro puntúa 3.
Grupo de riesgo
bajo-medio
Respuesta
bajo-medio
Una única puntuación de 3 requiere una valoración urgente aunque el total sea bajo.
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: C · Volver a valorar la frecuencia cardíaca, la tensión arterial, la diuresis y la auscultación pulmonar
Por qué esta es la respuesta
Tras una sobrecarga de volumen se vuelve a valorar la perfusión (frecuencia cardíaca, TA, relleno capilar, estado mental, diuresis) y los signos de sobrecarga, como crepitantes, presión venosa yugular elevada o empeoramiento de la disnea. Los hallazgos se comunican para decidir más líquidos, vasopresores o escalada.
Respuesta
C · Volver a valorar la frecuencia cardíaca, la tensión arterial, la diuresis y la auscultación pulmonar
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: A · Detenerla en ese punto, informar al equipo y seguir el protocolo de extravasación
Por qué esta es la respuesta
La noradrenalina extravasada causa una vasoconstricción local intensa y necrosis tisular. Se detiene la perfusión en ese punto (con un plan para continuarla en otro, porque el paciente depende de ella), se informa al equipo y se sigue el protocolo local de extravasación. Siempre que sea posible, los vasopresores se administran por una vía central.
Respuesta
A · Detenerla en ese punto, informar al equipo y seguir el protocolo de extravasación