Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Busca la hoja de puntuación que usa la pregunta y su rango (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Puntúa cada ítem por separado, haciendo coincidir la descripción con su nivel.
Suma las puntuaciones de los ítems y comprueba que el total esté dentro del rango.
Aplica los puntos de corte: en NEWS2 busca también cualquier parámetro que puntúe 3 por sí solo.
Para los valores derivados usa PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IS = FC/PAS e IMC = kg/m².
Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Método
Nombra el problema: fallo de bomba, arteria bloqueada, ritmo, coágulo, estrechamiento de la vía aérea, infección o un problema de un dispositivo.
Comprueba primero los signos de peligro: hipoxia, hipotensión, dolor torácico, confusión nueva, una extremidad fría y sin pulso.
Ajusta el oxígeno al paciente: 94–98 % para la mayoría, 88–92 % para quienes tienen riesgo de retención de CO₂.
Relaciona cada fármaco con su prueba y su riesgo: warfarina e INR, heparina y TTPa y plaquetas, diuréticos y potasio.
Elige la primera acción segura, después escala y revalora.
2Problemas de práctica
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente ventilado que cumple los demás criterios de Berlín del SDRA tiene una PaO₂ de 116 mmHg (15,5 kPa) con un 35 % de oxígeno y una PEEP de 8 cmH₂O. Calcula el cociente P/F y haz clic en la gravedad del SDRA.
PaO₂ 116 mmHg (15,5 kPa)FiO₂ 35%PEEP 8 cmH₂O
1más de 300: sin grado de SDRA
2leve
3moderado
4grave
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene Hb 169 g/L, SaO₂ 96 %, PaO₂ 83 mmHg (11,1 kPa) y un gasto cardíaco de 3,7 L/min. Con CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), halla el aporte de oxígeno DO₂ = CaO₂ × GC × 10 en mL/min.
Valores de práctica: Na⁺ 147 mmol/L, glucosa 5,9 mmol/L y urea 22,7 mmol/L. Calcula la osmolalidad sérica Osm = 2·Na⁺ + glucosa + urea redondeada al entero más próximo.
Na⁺ 147 mmol/Lglucosa 5,9 mmol/Lurea 22,7 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
A nivel del mar, una gasometría de práctica tomada con un 35 % de oxígeno muestra PaO₂ 53 mmHg (7,1 kPa) y PaCO₂ 58 mmHg (7,7 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para hallar el Gradiente A–a.
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). A un paciente de práctica se le valora con la escala de caídas de Morse: antecedentes de caídas en los últimos 3 meses: no; diagnóstico secundario: sí; ayuda para la deambulación: se agarra a los muebles; tratamiento IV o vía salinizada: no; marcha: alterada; estado mental: conoce sus propios límites. Halla el total de Morse MFS.
0–125
MFS =
6.Escalas de valoración clínicaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). A 1 minuto del nacimiento, un recién nacido de práctica presenta piel azul o pálida en todo el cuerpo, una frecuencia cardíaca de 60/min, sin respuesta a la estimulación, cierta flexión de brazos y piernas y sin respiración. Puntúa el Apgar y haz clic en cómo se interpreta la puntuación.
1tranquilizador
2moderadamente anormal
3bajo
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaMedia
Un paciente con oxígeno por gafas nasales respira sobre todo por la boca. ¿Qué afirmación es la más exacta?
ALas gafas nasales deben colocarse en la boca
BHay que subir el flujo a 15 L/min para que funcione
CPuede seguir siendo eficaz, porque el oxígeno se acumula en la nasofaringe
DNo tiene ningún efecto en quienes respiran por la boca y debe retirarse
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaDifícil
Durante una crisis asmática grave, la PaCO₂ de un paciente pasa de baja a normal mientras parece agotado. ¿Qué significa esto?
AEl paciente se está cansando y puede sobrevenir una insuficiencia respiratoria
BLa muestra es probablemente venosa y puede ignorarse
CLa crisis se está resolviendo y puede reducirse el tratamiento
DEl paciente hiperventila por ansiedad
3Disoluciones
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: más de 300: sin grado de SDRA
Cociente P/F y SDRA (definición de Berlín): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (como fracción). Con una PEEP o CPAP de al menos 5 cmH₂O, el SDRA se clasifica como leve para 200 < P/F ≤ 300, moderado para 100 < P/F ≤ 200 y grave para P/F ≤ 100 mmHg. También deben cumplirse los demás criterios de Berlín (inicio en el plazo de una semana, opacidades bilaterales, no explicadas completamente por una insuficiencia cardíaca). La PaO₂ en kPa × 7,5 da mmHg. El índice ROX (SpO₂/FiO₂)/frecuencia respiratoria se usa para seguir a los pacientes con oxigenoterapia nasal de alto flujo.
Cociente P/F
P/F = 116/0,35 = 331,4 mmHg
Gravedad según Berlín
más de 300: sin grado de SDRA
Respuesta
más de 300: sin grado de SDRA
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: DO₂ = 813,6 mL/min
Contenido y aporte de oxígeno: CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), en mL de O₂ por dL de sangre, con la SaO₂ como fracción. Casi todo el oxígeno va unido a la hemoglobina; la parte disuelta es pequeña. Aporte DO₂ = CaO₂ × gasto cardíaco (L/min) × 10 (mL/min), porque 1 L = 10 dL; un valor normal de un adulto en reposo es de unos 1000 mL/min.
Contenido de oxígeno
169 g/L = 16,9 g/dL
CaO₂ = 1,34·16,9·0,96 + 0,003·83 = 21,99 mL/dL
Aporte de oxígeno
DO₂ = 21,99·3,7·10 = 813,6 mL/min
Respuesta
DO₂ = 813,6 mL/min
Un valor normal de un adulto en reposo es de unos 1000 mL/min.
3.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Osm = 323 mOsm/kg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidad calculada
Osm = 2·147 + 5,9 + 22,7 = 322,6 ≈ 323 mOsm/kg
Respuesta
Osm = 323 mOsm/kg
4.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Gradiente A–a = 124 mmHg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Escala de caídas de Morse: seis ítems. Antecedentes de caídas: no 0, sí 25. Diagnóstico secundario: no 0, sí 15. Ayuda para la deambulación: ninguna, reposo en cama o ayuda de la enfermera 0; muletas, bastón o andador 15; agarrarse a los muebles 30. Tratamiento IV o vía salinizada: no 0, sí 20. Marcha: normal, reposo en cama o silla de ruedas 0; débil 10; alterada 20. Estado mental: conoce sus límites 0; sobrestima o olvida sus límites 15. El total va de 0 a 125. Los puntos de corte del riesgo difieren entre hospitales; un conjunto habitual es 0–24 bajo, 25–44 moderado y 45 o más alto.
Puntúa cada ítem
antecedentes de caídas en los últimos 3 meses: no → 0
diagnóstico secundario: sí → 15
ayuda para la deambulación: se agarra a los muebles → 30
tratamiento IV o vía salinizada: no → 0
marcha: alterada → 20
estado mental: conoce sus propios límites → 0
Suma
Total de Morse = 0 + 15 + 30 + 0 + 20 + 0 = 65
Respuesta
MFS = 65
6.Escalas de valoración clínica
Respuesta: bajo
Puntuación de Apgar: cinco signos, cada uno puntuado con 0, 1 o 2, valorados al minuto 1 y a los 5 minutos del nacimiento. Aspecto (color): azul o pálido 0, cuerpo rosado con extremidades azules 1, rosado en todo el cuerpo 2. Pulso: ausente 0, inferior a 100/min 1, 100/min o más 2. Gesticulación (irritabilidad refleja): ninguna 0, mueca 1, llanto, tos o estornudo 2. Actividad (tono): flácido 0, cierta flexión 1, movimiento activo 2. Respiración: ausente 0, lenta o irregular con llanto débil 1, buena con llanto fuerte 2. Un total de 7–10 es tranquilizador, 4–6 moderadamente anormal y 0–3 bajo.
Puntúa cada signo
Aspecto: piel azul o pálida en todo el cuerpo → 0
Pulso: 60/min → 1
Gesticulación: sin respuesta a la estimulación → 0
Actividad: cierta flexión de brazos y piernas → 1
Respiración: sin respiración → 0
Suma
APGAR = 0 + 1 + 0 + 1 + 0 = 2
Interpretación
2 → bajo
Respuesta
bajo
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: C · Puede seguir siendo eficaz, porque el oxígeno se acumula en la nasofaringe
Por qué esta es la respuesta
Los estudios muestran que al respirar por la boca se sigue inhalando oxígeno de la nasofaringe, por lo que las gafas nasales pueden ser eficaces. El efecto se valora con la SpO₂, y se cambia de dispositivo si no se alcanzan los objetivos. Las gafas nasales nunca se colocan en la boca.
Respuesta
C · Puede seguir siendo eficaz, porque el oxígeno se acumula en la nasofaringe
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: A · El paciente se está cansando y puede sobrevenir una insuficiencia respiratoria
Por qué esta es la respuesta
Al comienzo de una crisis, la hiperventilación reduce la PaCO₂. Una PaCO₂ normal o en ascenso en un paciente con falta de aire y cansado significa que la ventilación está fallando y es un signo de riesgo vital. Se necesita una valoración urgente por un especialista sénior y por cuidados críticos.
Respuesta
A · El paciente se está cansando y puede sobrevenir una insuficiencia respiratoria