Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Busca la hoja de puntuación que usa la pregunta y su rango (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Puntúa cada ítem por separado, haciendo coincidir la descripción con su nivel.
Suma las puntuaciones de los ítems y comprueba que el total esté dentro del rango.
Aplica los puntos de corte: en NEWS2 busca también cualquier parámetro que puntúe 3 por sí solo.
Para los valores derivados usa PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IS = FC/PAS e IMC = kg/m².
Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Método
Nombra el problema: fallo de bomba, arteria bloqueada, ritmo, coágulo, estrechamiento de la vía aérea, infección o un problema de un dispositivo.
Comprueba primero los signos de peligro: hipoxia, hipotensión, dolor torácico, confusión nueva, una extremidad fría y sin pulso.
Ajusta el oxígeno al paciente: 94–98 % para la mayoría, 88–92 % para quienes tienen riesgo de retención de CO₂.
Relaciona cada fármaco con su prueba y su riesgo: warfarina e INR, heparina y TTPa y plaquetas, diuréticos y potasio.
Elige la primera acción segura, después escala y revalora.
2Problemas de práctica
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene Hb 175 g/L, SaO₂ 98 % y PaO₂ 97 mmHg (12,9 kPa). Halla el contenido arterial de oxígeno CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg) en mL de O₂/dL.
Hb 175 g/LSaO₂ 98%PaO₂ 97 mmHg (12,9 kPa)
CaO₂ = mL/dL
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente con hipoxemia aguda y opacidades bilaterales, no explicadas por una insuficiencia cardíaca, tiene una PaO₂ de 7,7 kPa con un 80 % de oxígeno y una PEEP de 8 cmH₂O. Clasifica la gravedad del SDRA con la definición de Berlín. Haz clic en tu respuesta.
PaO₂ 7,7 kPaFiO₂ 80%PEEP 8 cmH₂O
1más de 300: sin grado de SDRA
2leve
3moderado
4grave
5no clasificable: PEEP inferior a 5
3.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría de práctica muestra PaCO₂ 52 mmHg (6,9 kPa). Usa la regla según la cual en la acidosis respiratoria crónica el HCO₃⁻ sube mmol/L 3,5 por cada 10 mmHg que el PaCO₂ está por encima de 40, partiendo de HCO₃⁻ 24 mmol/L, para hallar el HCO₃⁻ esperado.
Una gasometría de práctica muestra una acidosis respiratoria: pH 7,30, PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa), HCO₃⁻ 36 mmol/L. Usa las reglas «HCO₃⁻ sube 1 mmol/L por cada 10 mmHg (aguda) o 3,5 mmol/L por cada 10 mmHg (crónica)» para clasificarla. Haz clic en tu respuesta.
pH 7,30PaCO₂ 75 mmHg (10,0 kPa)HCO₃⁻ 36 mmol/L
1aguda
2crónica
3aguda sobre crónica
5.Escalas de valoración clínicaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). A un paciente de práctica se le valora con la escala de Braden: percepción sensorial: ligeramente limitada; humedad: muy húmeda; actividad: camina con frecuencia; movilidad: completamente inmóvil; nutrición: adecuada; fricción y cizallamiento: sin problema aparente. Halla el total de Braden B.
6–23
B =
6.Escalas de valoración clínicaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). A un paciente de práctica se le valora con la escala de caídas de Morse: antecedentes de caídas en los últimos 3 meses: no; diagnóstico secundario: no; ayuda para la deambulación: se agarra a los muebles; tratamiento IV o vía salinizada: no; marcha: débil; estado mental: conoce sus propios límites. Con los puntos de corte 0–24 bajo, 25–44 moderado y 45 o más alto, haz clic en el nivel de riesgo de caídas.
1riesgo bajo
2riesgo moderado
3riesgo alto
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaMedia
Un paciente con oxígeno por gafas nasales respira sobre todo por la boca. ¿Qué afirmación es la más exacta?
ANo tiene ningún efecto en quienes respiran por la boca y debe retirarse
BPuede seguir siendo eficaz, porque el oxígeno se acumula en la nasofaringe
CHay que subir el flujo a 15 L/min para que funcione
DLas gafas nasales deben colocarse en la boca
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaDifícil
Tras una reacción anafiláctica a una picadura de abeja que respondió a la adrenalina, un paciente pide irse a casa de inmediato. ¿Qué consejo es el más adecuado?
AQuedarse ingresado al menos dos semanas con antihistamínicos intravenosos diarios
BIrse a casa ya, porque la anafilaxia nunca reaparece una vez que la adrenalina ha funcionado
CIrse a casa y tomar antihistamínicos solo si se le hincha la garganta
DQuedarse en observación y luego irse a casa con un autoinyector de adrenalina y la educación necesaria
3Disoluciones
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: CaO₂ = 23,27 mL/dL
Contenido y aporte de oxígeno: CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), en mL de O₂ por dL de sangre, con la SaO₂ como fracción. Casi todo el oxígeno va unido a la hemoglobina; la parte disuelta es pequeña. Aporte DO₂ = CaO₂ × gasto cardíaco (L/min) × 10 (mL/min), porque 1 L = 10 dL; un valor normal de un adulto en reposo es de unos 1000 mL/min.
Hb en g/dL
175 g/L = 17,5 g/dL
Oxígeno unido
1,34·17,5·0,98 = 22,98 mL/dL
Oxígeno disuelto
0,003·97 = 0,291 mL/dL
Contenido de oxígeno
CaO₂ = 22,98 + 0,291 = 23,27 mL/dL
Respuesta
CaO₂ = 23,27 mL/dL
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: grave
Cociente P/F y SDRA (definición de Berlín): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (como fracción). Con una PEEP o CPAP de al menos 5 cmH₂O, el SDRA se clasifica como leve para 200 < P/F ≤ 300, moderado para 100 < P/F ≤ 200 y grave para P/F ≤ 100 mmHg. También deben cumplirse los demás criterios de Berlín (inicio en el plazo de una semana, opacidades bilaterales, no explicadas completamente por una insuficiencia cardíaca). La PaO₂ en kPa × 7,5 da mmHg. El índice ROX (SpO₂/FiO₂)/frecuencia respiratoria se usa para seguir a los pacientes con oxigenoterapia nasal de alto flujo.
PEEP
PEEP 8 ≥ 5 cmH₂O
PaO₂ en mmHg
7,7·7,5 = 57,75 mmHg
Cociente P/F
P/F = 57,75/0,8 = 72,19 mmHg
Gravedad según Berlín
grave
Respuesta
grave
3.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: HCO₃⁻ = 28,2 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Variación de PaCO₂
|52 − 40| = 12 mmHg → 1,2 × 10 mmHg
HCO₃⁻ esperado
HCO₃⁻ = 24 + 3,5·1,2 = 28,2 mmol/L
Respuesta
HCO₃⁻ = 28,2 mmol/L
4.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: crónica
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
HCO₃⁻ esperado
aguda: 24 + 1·3,5 = 27,5 mmol/L
crónica: 24 + 3,5·3,5 = 36,25 mmol/L
Compara
medido: 36 mmol/L → crónica
Respuesta
crónica
5.Escalas de valoración clínica
Respuesta: B = 16
Escala de Braden: seis subescalas para el riesgo de lesiones por presión. La percepción sensorial, la humedad, la actividad, la movilidad y la nutrición puntúan de 1 a 4, desde el peor nivel (1) hasta ningún problema (4); la fricción y el cizallamiento puntúan de 1 a 3. El total va de 6 a 23, y un total más bajo significa un riesgo más alto. Rangos habituales: 19–23 sin riesgo, 15–18 riesgo leve, 13–14 riesgo moderado, 10–12 riesgo alto y 9 o menos riesgo muy alto.
Puntúa cada subescala
percepción sensorial: ligeramente limitada → 3
humedad: muy húmeda → 2
actividad: camina con frecuencia → 4
movilidad: completamente inmóvil → 1
nutrición: adecuada → 3
fricción y cizallamiento: sin problema aparente → 3
Suma
Total de Braden = 3 + 2 + 4 + 1 + 3 + 3 = 16
Respuesta
B = 16
6.Escalas de valoración clínica
Respuesta: riesgo moderado
Escala de caídas de Morse: seis ítems. Antecedentes de caídas: no 0, sí 25. Diagnóstico secundario: no 0, sí 15. Ayuda para la deambulación: ninguna, reposo en cama o ayuda de la enfermera 0; muletas, bastón o andador 15; agarrarse a los muebles 30. Tratamiento IV o vía salinizada: no 0, sí 20. Marcha: normal, reposo en cama o silla de ruedas 0; débil 10; alterada 20. Estado mental: conoce sus límites 0; sobrestima o olvida sus límites 15. El total va de 0 a 125. Los puntos de corte del riesgo difieren entre hospitales; un conjunto habitual es 0–24 bajo, 25–44 moderado y 45 o más alto.
Puntúa cada ítem
antecedentes de caídas en los últimos 3 meses: no → 0
diagnóstico secundario: no → 0
ayuda para la deambulación: se agarra a los muebles → 30
tratamiento IV o vía salinizada: no → 0
marcha: débil → 10
estado mental: conoce sus propios límites → 0
Suma
Total de Morse = 0 + 0 + 30 + 0 + 10 + 0 = 40
Nivel de riesgo
40 → riesgo moderado
Respuesta
riesgo moderado
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: B · Puede seguir siendo eficaz, porque el oxígeno se acumula en la nasofaringe
Por qué esta es la respuesta
Los estudios muestran que al respirar por la boca se sigue inhalando oxígeno de la nasofaringe, por lo que las gafas nasales pueden ser eficaces. El efecto se valora con la SpO₂, y se cambia de dispositivo si no se alcanzan los objetivos. Las gafas nasales nunca se colocan en la boca.
Respuesta
B · Puede seguir siendo eficaz, porque el oxígeno se acumula en la nasofaringe
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: D · Quedarse en observación y luego irse a casa con un autoinyector de adrenalina y la educación necesaria
Por qué esta es la respuesta
Las reacciones bifásicas pueden aparecer horas después de que se resuelva la primera reacción, por lo que los pacientes se mantienen en observación durante un tiempo que depende de la gravedad y de las pautas locales. Antes del alta reciben autoinyectores de adrenalina con formación, un plan por escrito y una derivación a un servicio de alergología.
Respuesta
D · Quedarse en observación y luego irse a casa con un autoinyector de adrenalina y la educación necesaria