Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Busca la hoja de puntuación que usa la pregunta y su rango (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Puntúa cada ítem por separado, haciendo coincidir la descripción con su nivel.
Suma las puntuaciones de los ítems y comprueba que el total esté dentro del rango.
Aplica los puntos de corte: en NEWS2 busca también cualquier parámetro que puntúe 3 por sí solo.
Para los valores derivados usa PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IS = FC/PAS e IMC = kg/m².
Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Método
Nombra el problema: fallo de bomba, arteria bloqueada, ritmo, coágulo, estrechamiento de la vía aérea, infección o un problema de un dispositivo.
Comprueba primero los signos de peligro: hipoxia, hipotensión, dolor torácico, confusión nueva, una extremidad fría y sin pulso.
Ajusta el oxígeno al paciente: 94–98 % para la mayoría, 88–92 % para quienes tienen riesgo de retención de CO₂.
Relaciona cada fármaco con su prueba y su riesgo: warfarina e INR, heparina y TTPa y plaquetas, diuréticos y potasio.
Elige la primera acción segura, después escala y revalora.
2Problemas de práctica
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente ventilado que cumple los demás criterios de Berlín del SDRA tiene una PaO₂ de 120 mmHg (16,0 kPa) con un 50 % de oxígeno y una PEEP de 6 cmH₂O. Calcula el cociente P/F y haz clic en la gravedad del SDRA.
PaO₂ 120 mmHg (16,0 kPa)FiO₂ 50%PEEP 6 cmH₂O
1más de 300: sin grado de SDRA
2leve
3moderado
4grave
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una botella con una capacidad de agua de 10 L está llena a 184 bar y funciona a 12 L/min. El volumen de gas es aproximadamente la capacidad de agua × la presión. En este ejercicio la botella se cambia a 20 bar. ¿Cuántos minutos t pasan hasta que hay que cambiarla? Redondea hacia abajo al minuto entero.
10 L184 bar12 L/min20 bar
t = min
3.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Valores de práctica: Na⁺ 152 mmol/L, glucosa 28,5 mmol/L y urea 13,6 mmol/L. Calcula la osmolalidad sérica Osm = 2·Na⁺ + glucosa + urea redondeada al entero más próximo.
Na⁺ 152 mmol/Lglucosa 28,5 mmol/Lurea 13,6 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
A nivel del mar, una gasometría de práctica tomada con un 35 % de oxígeno muestra PaO₂ 64 mmHg (8,5 kPa) y PaCO₂ 40 mmHg (5,3 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para hallar el Gradiente A–a.
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). A un paciente de práctica se le valora con la escala de Braden: percepción sensorial: sin limitación; humedad: muy húmeda; actividad: en silla; movilidad: sin limitación; nutrición: muy pobre; fricción y cizallamiento: problema potencial. Halla el total de Braden B.
6–23
B =
6.Escalas de valoración clínicaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Usa la tabla de NEWS2 (escala 1 de SpO₂) para estas observaciones: frecuencia respiratoria 32/min, SpO₂ 97 % con aire ambiente, presión arterial 130/78 mmHg, pulso 88/min, alerta, temperatura 38,8 °C. ¿En qué grupo de riesgo clínico se encuentra el paciente? Haz clic en él.
RR 32SpO₂ 97%aireSBP 130HR 88AT 38,8 °C
1bajo
2bajo-medio
3medio
4alto
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaMedia
¿Por qué se usan los nitratos con mucha cautela en el infarto del ventrículo derecho?
ALos nitratos causan una hiperpotasemia peligrosa en este tipo de infarto
BLos nitratos hacen que el infarto se extienda al ventrículo izquierdo
CLos nitratos no se absorben cuando el ventrículo derecho está afectado
DEl ventrículo derecho depende de la precarga, por lo que la TA puede caer bruscamente
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaDifícil
Un paciente con artritis reumatoide va a empezar un fármaco biológico anti-TNF. ¿Qué cribado es imprescindible antes?
AUna prueba de esfuerzo con ECG en cinta
BEl cribado de tuberculosis latente
CUna prueba del cloro en el sudor
DUn diario de flujo espiratorio máximo durante un mes
3Disoluciones
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: leve
Cociente P/F y SDRA (definición de Berlín): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (como fracción). Con una PEEP o CPAP de al menos 5 cmH₂O, el SDRA se clasifica como leve para 200 < P/F ≤ 300, moderado para 100 < P/F ≤ 200 y grave para P/F ≤ 100 mmHg. También deben cumplirse los demás criterios de Berlín (inicio en el plazo de una semana, opacidades bilaterales, no explicadas completamente por una insuficiencia cardíaca). La PaO₂ en kPa × 7,5 da mmHg. El índice ROX (SpO₂/FiO₂)/frecuencia respiratoria se usa para seguir a los pacientes con oxigenoterapia nasal de alto flujo.
Cociente P/F
P/F = 120/0,5 = 240 mmHg
Gravedad según Berlín
leve
Respuesta
leve
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: t = 136 min
Duración de la botella: litros utilizables = (presión manométrica − presión residual segura) × factor de la botella, con la presión residual segura normalmente de 200 psi. Factores de la botella en L/psi: D 0,16, E 0,28, H (y K) 3,14. Duración (min) = litros utilizables/flujo (L/min). Redondea la duración hacia abajo, nunca hacia arriba, para cambiar la botella a tiempo. En los sistemas basados en bar, el volumen de gas es la capacidad de agua (L) × la presión (bar).
Gas utilizable
10·(184 − 20) = 1640 L
Duración
1640/12 = 136,7 min → t = 136 min
Respuesta
t = 136 min
Eso son unos 2 h 16 min.
3.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Osm = 346 mOsm/kg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidad calculada
Osm = 2·152 + 28,5 + 13,6 = 346,1 ≈ 346 mOsm/kg
Respuesta
Osm = 346 mOsm/kg
4.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Gradiente A–a = 135,5 mmHg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Escala de Braden: seis subescalas para el riesgo de lesiones por presión. La percepción sensorial, la humedad, la actividad, la movilidad y la nutrición puntúan de 1 a 4, desde el peor nivel (1) hasta ningún problema (4); la fricción y el cizallamiento puntúan de 1 a 3. El total va de 6 a 23, y un total más bajo significa un riesgo más alto. Rangos habituales: 19–23 sin riesgo, 15–18 riesgo leve, 13–14 riesgo moderado, 10–12 riesgo alto y 9 o menos riesgo muy alto.
Puntúa cada subescala
percepción sensorial: sin limitación → 4
humedad: muy húmeda → 2
actividad: en silla → 2
movilidad: sin limitación → 4
nutrición: muy pobre → 1
fricción y cizallamiento: problema potencial → 2
Suma
Total de Braden = 4 + 2 + 2 + 4 + 1 + 2 = 15
Respuesta
B = 15
6.Escalas de valoración clínica
Respuesta: bajo-medio
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): puntúa cada uno de los siete parámetros con la tabla (frecuencia respiratoria, SpO₂ en la escala 1, aire u oxígeno suplementario, presión arterial sistólica, pulso, conciencia en la escala ACVPU y temperatura) y suma las puntuaciones. Riesgo clínico: 0–4 bajo; una puntuación de 3 en un único parámetro bajo-medio; 5–6 medio; 7 o más alto. Un total de 5 o más requiere una respuesta urgente.
Puntúa cada parámetro
RR 32/min → 3
SpO₂ 97% → 0
con aire → 0
SBP 130 mmHg → 0
HR 88/min → 0
alerta (A) → 0
T 38,8 °C → 1
Total y puntuaciones rojas
NEWS2 = 3 + 0 + 0 + 0 + 0 + 0 + 1 = 4
Al menos un parámetro puntúa 3.
Grupo de riesgo
bajo-medio
Respuesta
bajo-medio
Una única puntuación de 3 requiere una valoración urgente aunque el total sea bajo.
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: D · El ventrículo derecho depende de la precarga, por lo que la TA puede caer bruscamente
Por qué esta es la respuesta
En el infarto del ventrículo derecho, el gasto cardíaco depende en gran medida del llenado venoso. Los venodilatadores como los nitratos (y los diuréticos o los opioides) pueden causar una caída drástica de la tensión arterial. Estos pacientes suelen necesitar, en cambio, una administración cuidadosa de líquidos.
Respuesta
D · El ventrículo derecho depende de la precarga, por lo que la TA puede caer bruscamente
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: B · El cribado de tuberculosis latente
Por qué esta es la respuesta
El TNF-alfa es esencial para contener la tuberculosis en los granulomas. Los fármacos anti-TNF pueden reactivar una tuberculosis latente, a veces como enfermedad diseminada grave. Antes de empezar, se hace un cribado (anamnesis, radiografía de tórax, IGRA) y se trata la tuberculosis latente.