Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Busca la hoja de puntuación que usa la pregunta y su rango (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Puntúa cada ítem por separado, haciendo coincidir la descripción con su nivel.
Suma las puntuaciones de los ítems y comprueba que el total esté dentro del rango.
Aplica los puntos de corte: en NEWS2 busca también cualquier parámetro que puntúe 3 por sí solo.
Para los valores derivados usa PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IS = FC/PAS e IMC = kg/m².
Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Método
Nombra el problema: fallo de bomba, arteria bloqueada, ritmo, coágulo, estrechamiento de la vía aérea, infección o un problema de un dispositivo.
Comprueba primero los signos de peligro: hipoxia, hipotensión, dolor torácico, confusión nueva, una extremidad fría y sin pulso.
Ajusta el oxígeno al paciente: 94–98 % para la mayoría, 88–92 % para quienes tienen riesgo de retención de CO₂.
Relaciona cada fármaco con su prueba y su riesgo: warfarina e INR, heparina y TTPa y plaquetas, diuréticos y potasio.
Elige la primera acción segura, después escala y revalora.
2Problemas de práctica
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene Hb 98 g/L, SaO₂ 94 % y PaO₂ 71 mmHg (9,5 kPa). Halla el contenido arterial de oxígeno CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg) en mL de O₂/dL.
Hb 98 g/LSaO₂ 94%PaO₂ 71 mmHg (9,5 kPa)
CaO₂ = mL/dL
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente con hipoxemia aguda y opacidades bilaterales, no explicadas por una insuficiencia cardíaca, tiene una PaO₂ de 9,4 kPa con un 40 % de oxígeno y una PEEP de 15 cmH₂O. Clasifica la gravedad del SDRA con la definición de Berlín. Haz clic en tu respuesta.
PaO₂ 9,4 kPaFiO₂ 40%PEEP 15 cmH₂O
1más de 300: sin grado de SDRA
2leve
3moderado
4grave
5no clasificable: PEEP inferior a 5
3.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Una gasometría de práctica muestra PaCO₂ 78 mmHg (10,4 kPa). Usa la regla según la cual en la acidosis respiratoria aguda el HCO₃⁻ sube mmol/L 1 por cada 10 mmHg que el PaCO₂ está por encima de 40, partiendo de HCO₃⁻ 24 mmol/L, para hallar el HCO₃⁻ esperado.
A nivel del mar, una gasometría de práctica tomada con un 35 % de oxígeno muestra PaO₂ 72 mmHg (9,6 kPa) y PaCO₂ 58 mmHg (7,7 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para hallar el Gradiente A–a.
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene un pulso de 102/min y una presión arterial de 143/93 mmHg. Halla el índice de shock SI = FC/PAS. Redondea a dos decimales.
HR 102/minBP 143/93 mmHg
SI =
6.Escalas de valoración clínicaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). A un paciente de práctica se le valora con la escala de Braden: percepción sensorial: completamente limitada; humedad: muy húmeda; actividad: encamado; movilidad: muy limitada; nutrición: adecuada; fricción y cizallamiento: problema. Usa los rangos 19–23 sin riesgo, 15–18 leve, 13–14 moderado, 10–12 alto y 9 o menos muy alto. Haz clic en el nivel de riesgo.
1sin riesgo
2riesgo leve
3riesgo moderado
4riesgo alto
5riesgo muy alto
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaMedia
¿Qué paciente es más típico de un neumotórax espontáneo primario?
AUna mujer mayor con insuficiencia cardíaca de larga evolución
BUn niño con dolor de garganta vírico
CUna mujer de mediana edad con tensión arterial alta
DUn hombre joven, alto y delgado que fuma
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaDifícil
Un paciente con cáncer de pulmón epidermoide presenta confusión, sed y estreñimiento, con dolor abdominal. ¿Qué alteración electrolítica es la más probable?
AHipomagnesemia
BHipopotasemia
CHipercalcemia
DHiponatremia
3Disoluciones
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: CaO₂ = 12,56 mL/dL
Contenido y aporte de oxígeno: CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), en mL de O₂ por dL de sangre, con la SaO₂ como fracción. Casi todo el oxígeno va unido a la hemoglobina; la parte disuelta es pequeña. Aporte DO₂ = CaO₂ × gasto cardíaco (L/min) × 10 (mL/min), porque 1 L = 10 dL; un valor normal de un adulto en reposo es de unos 1000 mL/min.
Hb en g/dL
98 g/L = 9,8 g/dL
Oxígeno unido
1,34·9,8·0,94 = 12,34 mL/dL
Oxígeno disuelto
0,003·71 = 0,213 mL/dL
Contenido de oxígeno
CaO₂ = 12,34 + 0,213 = 12,56 mL/dL
Respuesta
CaO₂ = 12,56 mL/dL
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: moderado
Cociente P/F y SDRA (definición de Berlín): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (como fracción). Con una PEEP o CPAP de al menos 5 cmH₂O, el SDRA se clasifica como leve para 200 < P/F ≤ 300, moderado para 100 < P/F ≤ 200 y grave para P/F ≤ 100 mmHg. También deben cumplirse los demás criterios de Berlín (inicio en el plazo de una semana, opacidades bilaterales, no explicadas completamente por una insuficiencia cardíaca). La PaO₂ en kPa × 7,5 da mmHg. El índice ROX (SpO₂/FiO₂)/frecuencia respiratoria se usa para seguir a los pacientes con oxigenoterapia nasal de alto flujo.
PEEP
PEEP 15 ≥ 5 cmH₂O
PaO₂ en mmHg
9,4·7,5 = 70,5 mmHg
Cociente P/F
P/F = 70,5/0,4 = 176,3 mmHg
Gravedad según Berlín
moderado
Respuesta
moderado
3.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: HCO₃⁻ = 27,8 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Variación de PaCO₂
|78 − 40| = 38 mmHg → 3,8 × 10 mmHg
HCO₃⁻ esperado
HCO₃⁻ = 24 + 1·3,8 = 27,8 mmol/L
Respuesta
HCO₃⁻ = 27,8 mmol/L
4.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Gradiente A–a = 105 mmHg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Valores de presión arterial: presión de pulso PP = PAS − PAD. La presión arterial media PAM ≈ (PAS + 2·PAD)/3 = PAD + PP/3, una estimación basada en que, con una frecuencia cardíaca normal, el corazón pasa unos dos tercios de cada latido en diástole (es menos precisa con frecuencias altas); una PAM de al menos unos 65 mmHg es un objetivo habitual para la perfusión de los órganos. El índice de shock IS = frecuencia cardíaca/PAS suele estar en torno a 0,5–0,7; un valor por encima de 1 aproximadamente es un signo de alarma de shock.
Índice de shock
SI = 102/143 = 0,7133 ≈ 0,71
Respuesta
SI = 0,71
Por encima del habitual 0,5–0,7.
6.Escalas de valoración clínica
Respuesta: riesgo alto
Escala de Braden: seis subescalas para el riesgo de lesiones por presión. La percepción sensorial, la humedad, la actividad, la movilidad y la nutrición puntúan de 1 a 4, desde el peor nivel (1) hasta ningún problema (4); la fricción y el cizallamiento puntúan de 1 a 3. El total va de 6 a 23, y un total más bajo significa un riesgo más alto. Rangos habituales: 19–23 sin riesgo, 15–18 riesgo leve, 13–14 riesgo moderado, 10–12 riesgo alto y 9 o menos riesgo muy alto.
Puntúa cada subescala
percepción sensorial: completamente limitada → 1
humedad: muy húmeda → 2
actividad: encamado → 1
movilidad: muy limitada → 2
nutrición: adecuada → 3
fricción y cizallamiento: problema → 1
Suma
Total de Braden = 1 + 2 + 1 + 2 + 3 + 1 = 10
Nivel de riesgo
10 → riesgo alto
Respuesta
riesgo alto
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: D · Un hombre joven, alto y delgado que fuma
Por qué esta es la respuesta
El neumotórax espontáneo primario suele darse en hombres jóvenes, altos y delgados, a menudo fumadores, por la rotura de pequeñas bullas apicales. El neumotórax secundario se produce en personas con enfermedad pulmonar como la EPOC y suele ser más grave.
Respuesta
D · Un hombre joven, alto y delgado que fuma
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: C · Hipercalcemia
Por qué esta es la respuesta
El cáncer de pulmón epidermoide puede secretar proteína relacionada con la PTH, y las metástasis óseas pueden liberar calcio. La hipercalcemia causa confusión, sed, poliuria, estreñimiento, dolor abdominal y arritmias (en inglés, «bones, stones, groans and psychiatric overtones»). El tratamiento incluye líquidos intravenosos y bisfosfonatos.