Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Busca la hoja de puntuación que usa la pregunta y su rango (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Puntúa cada ítem por separado, haciendo coincidir la descripción con su nivel.
Suma las puntuaciones de los ítems y comprueba que el total esté dentro del rango.
Aplica los puntos de corte: en NEWS2 busca también cualquier parámetro que puntúe 3 por sí solo.
Para los valores derivados usa PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IS = FC/PAS e IMC = kg/m².
Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Método
Nombra el problema: fallo de bomba, arteria bloqueada, ritmo, coágulo, estrechamiento de la vía aérea, infección o un problema de un dispositivo.
Comprueba primero los signos de peligro: hipoxia, hipotensión, dolor torácico, confusión nueva, una extremidad fría y sin pulso.
Ajusta el oxígeno al paciente: 94–98 % para la mayoría, 88–92 % para quienes tienen riesgo de retención de CO₂.
Relaciona cada fármaco con su prueba y su riesgo: warfarina e INR, heparina y TTPa y plaquetas, diuréticos y potasio.
Elige la primera acción segura, después escala y revalora.
2Problemas de práctica
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente respira 12 veces por minuto con un volumen corriente de 470 mL. El espacio muerto anatómico es de 160 mL. Halla la ventilación alveolar V̇A en L/min.
VT 470 mL12/minVD 160 mL
V̇A = L/min
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene Hb 119 g/L, SaO₂ 93 %, PaO₂ 68 mmHg (9,1 kPa) y un gasto cardíaco de 7,1 L/min. Con CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), halla el aporte de oxígeno DO₂ = CaO₂ × GC × 10 en mL/min.
Una gasometría de práctica muestra PaCO₂ 71 mmHg (9,5 kPa). Usa la regla según la cual en la acidosis respiratoria aguda el HCO₃⁻ sube mmol/L 1 por cada 10 mmHg que el PaCO₂ está por encima de 40, partiendo de HCO₃⁻ 24 mmol/L, para hallar el HCO₃⁻ esperado.
Una gasometría de práctica muestra una alcalosis metabólica con HCO₃⁻ 35 mmol/L. Usa PaCO₂ esperada = 0,7·HCO₃⁻ + 21 para hallar el PaCO₂ esperado.
HCO₃⁻ 35 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
5.Escalas de valoración clínicaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). A un paciente de práctica se le valora con la escala de Braden: percepción sensorial: completamente limitada; humedad: ocasionalmente húmeda; actividad: camina ocasionalmente; movilidad: ligeramente limitada; nutrición: adecuada; fricción y cizallamiento: problema potencial. Halla el total de Braden B.
6–23
B =
6.Escalas de valoración clínicaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Usa la tabla de NEWS2 (escala 1 de SpO₂) para estas observaciones: frecuencia respiratoria 11/min, SpO₂ 86 % con oxígeno suplementario, presión arterial 130/78 mmHg, pulso 58/min, alerta, temperatura 36,6 °C. ¿En qué grupo de riesgo clínico se encuentra el paciente? Haz clic en él.
RR 11SpO₂ 86%O₂SBP 130HR 58AT 36,6 °C
1bajo
2bajo-medio
3medio
4alto
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaMedia
¿Por qué se anima a los pacientes con EPOC grave a hacer comidas pequeñas y frecuentes?
ALas comidas pequeñas reducen la frecuencia con que se necesitan los inhaladores
BLas comidas abundantes estrechan las vías aéreas de forma permanente
CUn estómago lleno limita el diafragma y comer cansa
DLas comidas frecuentes previenen directamente las infecciones torácicas
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaDifícil
Un paciente con asma tiene un flujo espiratorio máximo del 40 % de su mejor valor, una frecuencia respiratoria de 28/min y no puede completar frases. La SpO₂ es del 94 %. ¿Cómo debe clasificarse esta crisis?
AExacerbación asmática moderada
BAsma con riesgo vital
CAsma aguda grave
DAsma casi mortal
3Disoluciones
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: V̇A = 3,72 L/min
Ventilación: ventilación minuto V̇E = volumen corriente × frecuencia respiratoria (adulto normal, aproximadamente 5–8 L/min). Ventilación alveolar V̇A = (volumen corriente − espacio muerto) × frecuencia, porque el aire de las vías aéreas (unos 150 mL en un adulto) no participa en el intercambio de gases. La ventilación protectora pulmonar usa unos 6 mL por kg de peso corporal predicho (PCP): hombres 50 + 0,91 × (altura en cm − 152,4) kg, mujeres 45,5 + 0,91 × (altura en cm − 152,4) kg (con pulgadas: 2,3 por cada pulgada por encima de 60 in).
Parte alveolar de una respiración
470 − 160 = 310 mL
Ventilación alveolar
V̇A = 310·12 = 3720 mL/min = 3,72 L/min
Respuesta
V̇A = 3,72 L/min
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: DO₂ = 1067 mL/min
Contenido y aporte de oxígeno: CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), en mL de O₂ por dL de sangre, con la SaO₂ como fracción. Casi todo el oxígeno va unido a la hemoglobina; la parte disuelta es pequeña. Aporte DO₂ = CaO₂ × gasto cardíaco (L/min) × 10 (mL/min), porque 1 L = 10 dL; un valor normal de un adulto en reposo es de unos 1000 mL/min.
Contenido de oxígeno
119 g/L = 11,9 g/dL
CaO₂ = 1,34·11,9·0,93 + 0,003·68 = 15,03 mL/dL
Aporte de oxígeno
DO₂ = 15,03·7,1·10 = 1067 mL/min
Respuesta
DO₂ = 1067 mL/min
Un valor normal de un adulto en reposo es de unos 1000 mL/min.
3.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: HCO₃⁻ = 27,1 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Variación de PaCO₂
|71 − 40| = 31 mmHg → 3,1 × 10 mmHg
HCO₃⁻ esperado
HCO₃⁻ = 24 + 1·3,1 = 27,1 mmol/L
Respuesta
HCO₃⁻ = 27,1 mmol/L
4.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: PaCO₂ = 45,5 mmHg
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
PaCO₂ esperado
0,7·35 + 21 = 45,5 mmHg
Respuesta
PaCO₂ = 45,5 mmHg
La subida tiene un límite: la PaCO₂ rara vez supera unos 55 mmHg solo por la compensación.
5.Escalas de valoración clínica
Respuesta: B = 15
Escala de Braden: seis subescalas para el riesgo de lesiones por presión. La percepción sensorial, la humedad, la actividad, la movilidad y la nutrición puntúan de 1 a 4, desde el peor nivel (1) hasta ningún problema (4); la fricción y el cizallamiento puntúan de 1 a 3. El total va de 6 a 23, y un total más bajo significa un riesgo más alto. Rangos habituales: 19–23 sin riesgo, 15–18 riesgo leve, 13–14 riesgo moderado, 10–12 riesgo alto y 9 o menos riesgo muy alto.
Puntúa cada subescala
percepción sensorial: completamente limitada → 1
humedad: ocasionalmente húmeda → 3
actividad: camina ocasionalmente → 3
movilidad: ligeramente limitada → 3
nutrición: adecuada → 3
fricción y cizallamiento: problema potencial → 2
Suma
Total de Braden = 1 + 3 + 3 + 3 + 3 + 2 = 15
Respuesta
B = 15
6.Escalas de valoración clínica
Respuesta: medio
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): puntúa cada uno de los siete parámetros con la tabla (frecuencia respiratoria, SpO₂ en la escala 1, aire u oxígeno suplementario, presión arterial sistólica, pulso, conciencia en la escala ACVPU y temperatura) y suma las puntuaciones. Riesgo clínico: 0–4 bajo; una puntuación de 3 en un único parámetro bajo-medio; 5–6 medio; 7 o más alto. Un total de 5 o más requiere una respuesta urgente.
Puntúa cada parámetro
RR 11/min → 1
SpO₂ 86% → 3
con oxígeno → 2
SBP 130 mmHg → 0
HR 58/min → 0
alerta (A) → 0
T 36,6 °C → 0
Total y puntuaciones rojas
NEWS2 = 1 + 3 + 2 + 0 + 0 + 0 + 0 = 6
Al menos un parámetro puntúa 3.
Grupo de riesgo
medio
Respuesta
medio
Un total de 5 o más exige una respuesta clínica urgente.
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: C · Un estómago lleno limita el diafragma y comer cansa
Por qué esta es la respuesta
Muchas personas con EPOC grave pierden peso porque respirar consume mucha energía y las comidas abundantes causan distensión y falta de aire. Las comidas pequeñas y ricas en nutrientes ayudan a mantener el peso y la fuerza muscular.
Respuesta
C · Un estómago lleno limita el diafragma y comer cansa
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: C · Asma aguda grave
Por qué esta es la respuesta
En las guías habituales (por ejemplo, BTS/SIGN), un flujo espiratorio máximo del 33–50 % del mejor valor, una frecuencia respiratoria de 25/min o más, una frecuencia cardíaca de 110/min o más o la incapacidad para completar frases indican asma aguda grave. Los signos de riesgo vital incluyen un flujo espiratorio máximo inferior al 33 %, SpO₂ por debajo del 92 %, tórax silente, cianosis, agotamiento o confusión; el asma casi mortal implica una PaCO₂ elevada o la necesidad de ventilación.