Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Busca la hoja de puntuación que usa la pregunta y su rango (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Puntúa cada ítem por separado, haciendo coincidir la descripción con su nivel.
Suma las puntuaciones de los ítems y comprueba que el total esté dentro del rango.
Aplica los puntos de corte: en NEWS2 busca también cualquier parámetro que puntúe 3 por sí solo.
Para los valores derivados usa PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IS = FC/PAS e IMC = kg/m².
Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Método
Nombra el problema: fallo de bomba, arteria bloqueada, ritmo, coágulo, estrechamiento de la vía aérea, infección o un problema de un dispositivo.
Comprueba primero los signos de peligro: hipoxia, hipotensión, dolor torácico, confusión nueva, una extremidad fría y sin pulso.
Ajusta el oxígeno al paciente: 94–98 % para la mayoría, 88–92 % para quienes tienen riesgo de retención de CO₂.
Relaciona cada fármaco con su prueba y su riesgo: warfarina e INR, heparina y TTPa y plaquetas, diuréticos y potasio.
Elige la primera acción segura, después escala y revalora.
2Problemas de práctica
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente ventilado que cumple los demás criterios de Berlín del SDRA tiene una PaO₂ de 94 mmHg (12,5 kPa) con un 100 % de oxígeno y una PEEP de 5 cmH₂O. Calcula el cociente P/F y haz clic en la gravedad del SDRA.
PaO₂ 94 mmHg (12,5 kPa)FiO₂ 100%PEEP 5 cmH₂O
1más de 300: sin grado de SDRA
2leve
3moderado
4grave
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un hombre ventilado mide 189 cm y pesa 108 kg. La ventilación protectora pulmonar se programa a 6 mL por kg de peso corporal predicho. Con PCP = 50 + 0,91 × (height cm − 152,4) kg, halla el volumen corriente VT al mL más cercano.
189 cm108 kg6 mL/kg
VT = mL
3.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Valores de práctica: Na⁺ 132 mmol/L, glucosa 19,3 mmol/L y urea 11,4 mmol/L. Calcula la osmolalidad sérica Osm = 2·Na⁺ + glucosa + urea redondeada al entero más próximo.
Na⁺ 132 mmol/Lglucosa 19,3 mmol/Lurea 11,4 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Valores de práctica: Na⁺ 143, Cl⁻ 114, HCO₃⁻ 17 mmol/L y albúmina 36 g/L. Halla la brecha aniónica corregida por albúmina AGc = AG + 0,25·(40 − albúmina).
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). A un paciente de práctica se le valora con la escala de caídas de Morse: antecedentes de caídas en los últimos 3 meses: no; diagnóstico secundario: no; ayuda para la deambulación: muletas, bastón o andador; tratamiento IV o vía salinizada: sí; marcha: alterada; estado mental: sobrestima o olvida sus límites. Halla el total de Morse MFS.
0–125
MFS =
6.Escalas de valoración clínicaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Usa la tabla de NEWS2 (escala 1 de SpO₂) para estas observaciones: frecuencia respiratoria 12/min, SpO₂ 89 % con aire ambiente, presión arterial 118/70 mmHg, pulso 82/min, responde solo a la voz, temperatura 38,4 °C. ¿En qué grupo de riesgo clínico se encuentra el paciente? Haz clic en él.
RR 12SpO₂ 89%aireSBP 118HR 82VT 38,4 °C
1bajo
2bajo-medio
3medio
4alto
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaMedia
¿Cómo se suele colocar al paciente para una toracocentesis?
AEn decúbito prono con los brazos a lo largo del cuerpo
BTumbado sobre el lado afectado con la cabeza más baja
CTumbado boca arriba con las piernas elevadas
DSentado, erguido e inclinado hacia delante sobre una mesa
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaDifícil
Dos días después de la colocación de un stent coronario, un paciente con aspirina y ticagrelor tiene heces negras y alquitranadas y se marea al ponerse de pie. ¿Qué debe hacer la enfermera?
ASuspender de forma definitiva ambos antiagregantes por decisión propia
BAdministrar un laxante y repetir las constantes mañana
CTranquilizar al paciente diciendo que los comprimidos de hierro ponen las heces negras
DTomar las constantes vitales, comunicarlo con urgencia y prever un hemograma
3Disoluciones
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: grave
Cociente P/F y SDRA (definición de Berlín): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (como fracción). Con una PEEP o CPAP de al menos 5 cmH₂O, el SDRA se clasifica como leve para 200 < P/F ≤ 300, moderado para 100 < P/F ≤ 200 y grave para P/F ≤ 100 mmHg. También deben cumplirse los demás criterios de Berlín (inicio en el plazo de una semana, opacidades bilaterales, no explicadas completamente por una insuficiencia cardíaca). La PaO₂ en kPa × 7,5 da mmHg. El índice ROX (SpO₂/FiO₂)/frecuencia respiratoria se usa para seguir a los pacientes con oxigenoterapia nasal de alto flujo.
Cociente P/F
P/F = 94/1 = 94 mmHg
Gravedad según Berlín
grave
Respuesta
grave
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: VT = 500 mL
Ventilación: ventilación minuto V̇E = volumen corriente × frecuencia respiratoria (adulto normal, aproximadamente 5–8 L/min). Ventilación alveolar V̇A = (volumen corriente − espacio muerto) × frecuencia, porque el aire de las vías aéreas (unos 150 mL en un adulto) no participa en el intercambio de gases. La ventilación protectora pulmonar usa unos 6 mL por kg de peso corporal predicho (PCP): hombres 50 + 0,91 × (altura en cm − 152,4) kg, mujeres 45,5 + 0,91 × (altura en cm − 152,4) kg (con pulgadas: 2,3 por cada pulgada por encima de 60 in).
Peso corporal predicho
PBW = 50 + 0,91·(189 − 152,4) = 83,31 kg
Volumen corriente
VT = 6·83,31 = 499,8 ≈ 500 mL
Respuesta
VT = 500 mL
3.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Osm = 295 mOsm/kg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidad calculada
Osm = 2·132 + 19,3 + 11,4 = 294,7 ≈ 295 mOsm/kg
Respuesta
Osm = 295 mOsm/kg
4.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: AGc = 13 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 143 − (114 + 17) = 12
Corrección por albúmina
12 + 0,25·(40 − 36) = 13 mmol/L
Respuesta
AGc = 13 mmol/L
Por encima de aproximadamente 12 tras la corrección: una brecha aniónica alta.
5.Escalas de valoración clínica
Respuesta: MFS = 70
Escala de caídas de Morse: seis ítems. Antecedentes de caídas: no 0, sí 25. Diagnóstico secundario: no 0, sí 15. Ayuda para la deambulación: ninguna, reposo en cama o ayuda de la enfermera 0; muletas, bastón o andador 15; agarrarse a los muebles 30. Tratamiento IV o vía salinizada: no 0, sí 20. Marcha: normal, reposo en cama o silla de ruedas 0; débil 10; alterada 20. Estado mental: conoce sus límites 0; sobrestima o olvida sus límites 15. El total va de 0 a 125. Los puntos de corte del riesgo difieren entre hospitales; un conjunto habitual es 0–24 bajo, 25–44 moderado y 45 o más alto.
Puntúa cada ítem
antecedentes de caídas en los últimos 3 meses: no → 0
diagnóstico secundario: no → 0
ayuda para la deambulación: muletas, bastón o andador → 15
tratamiento IV o vía salinizada: sí → 20
marcha: alterada → 20
estado mental: sobrestima o olvida sus límites → 15
Suma
Total de Morse = 0 + 0 + 15 + 20 + 20 + 15 = 70
Respuesta
MFS = 70
6.Escalas de valoración clínica
Respuesta: alto
NEWS2 (National Early Warning Score 2, Royal College of Physicians 2017): puntúa cada uno de los siete parámetros con la tabla (frecuencia respiratoria, SpO₂ en la escala 1, aire u oxígeno suplementario, presión arterial sistólica, pulso, conciencia en la escala ACVPU y temperatura) y suma las puntuaciones. Riesgo clínico: 0–4 bajo; una puntuación de 3 en un único parámetro bajo-medio; 5–6 medio; 7 o más alto. Un total de 5 o más requiere una respuesta urgente.
Puntúa cada parámetro
RR 12/min → 0
SpO₂ 89% → 3
con aire → 0
SBP 118 mmHg → 0
HR 82/min → 0
responde solo a la voz (V) → 3
T 38,4 °C → 1
Total y puntuaciones rojas
NEWS2 = 0 + 3 + 0 + 0 + 0 + 3 + 1 = 7
Al menos un parámetro puntúa 3.
Grupo de riesgo
alto
Respuesta
alto
Un total de 5 o más exige una respuesta clínica urgente.
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: D · Sentado, erguido e inclinado hacia delante sobre una mesa
Por qué esta es la respuesta
Sentarse erguido e inclinarse hacia delante sobre una mesa auxiliar amplía los espacios intercostales posteriores y deja que el líquido se deposite en la base. Si el paciente no puede sentarse, puede colocarse tumbado sobre el lado no afectado.
Respuesta
D · Sentado, erguido e inclinado hacia delante sobre una mesa
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: D · Tomar las constantes vitales, comunicarlo con urgencia y prever un hemograma
Por qué esta es la respuesta
La melena con mareo postural sugiere una hemorragia digestiva alta, un riesgo de la doble antiagregación. La enfermera valora si hay shock, informa con urgencia al equipo y prevé analíticas, una determinación de grupo y escrutinio de anticuerpos y posiblemente una endoscopia. Suspender los antiagregantes tras un stent conlleva riesgo de trombosis del stent, por lo que la decisión corresponde al equipo médico y de cardiología.
Respuesta
D · Tomar las constantes vitales, comunicarlo con urgencia y prever un hemograma