Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Busca la hoja de puntuación que usa la pregunta y su rango (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Puntúa cada ítem por separado, haciendo coincidir la descripción con su nivel.
Suma las puntuaciones de los ítems y comprueba que el total esté dentro del rango.
Aplica los puntos de corte: en NEWS2 busca también cualquier parámetro que puntúe 3 por sí solo.
Para los valores derivados usa PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IS = FC/PAS e IMC = kg/m².
Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Método
Nombra el problema: fallo de bomba, arteria bloqueada, ritmo, coágulo, estrechamiento de la vía aérea, infección o un problema de un dispositivo.
Comprueba primero los signos de peligro: hipoxia, hipotensión, dolor torácico, confusión nueva, una extremidad fría y sin pulso.
Ajusta el oxígeno al paciente: 94–98 % para la mayoría, 88–92 % para quienes tienen riesgo de retención de CO₂.
Relaciona cada fármaco con su prueba y su riesgo: warfarina e INR, heparina y TTPa y plaquetas, diuréticos y potasio.
Elige la primera acción segura, después escala y revalora.
2Problemas de práctica
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente ventilado que cumple los demás criterios de Berlín del SDRA tiene una PaO₂ de 113 mmHg (15,1 kPa) con un 30 % de oxígeno y una PEEP de 14 cmH₂O. Calcula el cociente P/F y haz clic en la gravedad del SDRA.
PaO₂ 113 mmHg (15,1 kPa)FiO₂ 30%PEEP 14 cmH₂O
1más de 300: sin grado de SDRA
2leve
3moderado
4grave
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene Hb 146 g/L, SaO₂ 95 %, PaO₂ 77 mmHg (10,3 kPa) y un gasto cardíaco de 3,2 L/min. Con CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), halla el aporte de oxígeno DO₂ = CaO₂ × GC × 10 en mL/min.
Valores de práctica: Na⁺ 130 mmol/L, glucosa 14 mmol/L y urea 17,3 mmol/L. Calcula la osmolalidad sérica Osm = 2·Na⁺ + glucosa + urea redondeada al entero más próximo.
Na⁺ 130 mmol/Lglucosa 14 mmol/Lurea 17,3 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Valores de práctica: Na⁺ 136, Cl⁻ 108, HCO₃⁻ 10 mmol/L y albúmina 19 g/L. Halla la brecha aniónica corregida por albúmina AGc = AG + 0,25·(40 − albúmina).
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). A un paciente de práctica se le valora con la escala de caídas de Morse: antecedentes de caídas en los últimos 3 meses: sí; diagnóstico secundario: no; ayuda para la deambulación: ninguna, reposo en cama o ayuda de la enfermera; tratamiento IV o vía salinizada: no; marcha: débil; estado mental: conoce sus propios límites. Halla el total de Morse MFS.
0–125
MFS =
6.Escalas de valoración clínicaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). El equipo busca una presión arterial media de al menos 60 mmHg. La presión sistólica de un paciente es de 100 mmHg. Con PAM = (PAS + 2·PAD)/3, ¿cuál es la presión diastólica mínima DBP que aún da una PAM de 60 mmHg?
MAP 60 mmHgSBP 100 mmHg
DBP = mmHg
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaMedia
Salvo que haya restricción de líquidos, ¿por qué se anima a los pacientes con neumonía a beber mucho?
APara evitar la deshidratación y mantener las secreciones más fluidas
BPara expulsar las bacterias por la orina
CPara bajar la temperatura diluyendo el plasma sanguíneo
DPara que la tos desaparezca por completo
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaDifícil
Dos días después de una cirugía de revascularización coronaria, un paciente nota palpitaciones. El pulso es irregularmente irregular a 140/min y la TA de 112/70 mmHg. ¿Qué ritmo es el más probable?
AFibrilación ventricular
BBloqueo cardíaco completo
CTaquicardia sinusal
DFibrilación auricular
3Disoluciones
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: más de 300: sin grado de SDRA
Cociente P/F y SDRA (definición de Berlín): P/F = PaO₂ (mmHg)/FiO₂ (como fracción). Con una PEEP o CPAP de al menos 5 cmH₂O, el SDRA se clasifica como leve para 200 < P/F ≤ 300, moderado para 100 < P/F ≤ 200 y grave para P/F ≤ 100 mmHg. También deben cumplirse los demás criterios de Berlín (inicio en el plazo de una semana, opacidades bilaterales, no explicadas completamente por una insuficiencia cardíaca). La PaO₂ en kPa × 7,5 da mmHg. El índice ROX (SpO₂/FiO₂)/frecuencia respiratoria se usa para seguir a los pacientes con oxigenoterapia nasal de alto flujo.
Cociente P/F
P/F = 113/0,3 = 376,7 mmHg
Gravedad según Berlín
más de 300: sin grado de SDRA
Respuesta
más de 300: sin grado de SDRA
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: DO₂ = 602,1 mL/min
Contenido y aporte de oxígeno: CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), en mL de O₂ por dL de sangre, con la SaO₂ como fracción. Casi todo el oxígeno va unido a la hemoglobina; la parte disuelta es pequeña. Aporte DO₂ = CaO₂ × gasto cardíaco (L/min) × 10 (mL/min), porque 1 L = 10 dL; un valor normal de un adulto en reposo es de unos 1000 mL/min.
Contenido de oxígeno
146 g/L = 14,6 g/dL
CaO₂ = 1,34·14,6·0,95 + 0,003·77 = 18,82 mL/dL
Aporte de oxígeno
DO₂ = 18,82·3,2·10 = 602,1 mL/min
Respuesta
DO₂ = 602,1 mL/min
Un valor normal de un adulto en reposo es de unos 1000 mL/min.
3.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Osm = 291 mOsm/kg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidad calculada
Osm = 2·130 + 14 + 17,3 = 291,3 ≈ 291 mOsm/kg
Respuesta
Osm = 291 mOsm/kg
4.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: AGc = 23,25 mmol/L
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Brecha aniónica
AG = 136 − (108 + 10) = 18
Corrección por albúmina
18 + 0,25·(40 − 19) = 23,25 mmol/L
Respuesta
AGc = 23,25 mmol/L
Por encima de aproximadamente 12 tras la corrección: una brecha aniónica alta.
5.Escalas de valoración clínica
Respuesta: MFS = 35
Escala de caídas de Morse: seis ítems. Antecedentes de caídas: no 0, sí 25. Diagnóstico secundario: no 0, sí 15. Ayuda para la deambulación: ninguna, reposo en cama o ayuda de la enfermera 0; muletas, bastón o andador 15; agarrarse a los muebles 30. Tratamiento IV o vía salinizada: no 0, sí 20. Marcha: normal, reposo en cama o silla de ruedas 0; débil 10; alterada 20. Estado mental: conoce sus límites 0; sobrestima o olvida sus límites 15. El total va de 0 a 125. Los puntos de corte del riesgo difieren entre hospitales; un conjunto habitual es 0–24 bajo, 25–44 moderado y 45 o más alto.
Puntúa cada ítem
antecedentes de caídas en los últimos 3 meses: sí → 25
diagnóstico secundario: no → 0
ayuda para la deambulación: ninguna, reposo en cama o ayuda de la enfermera → 0
tratamiento IV o vía salinizada: no → 0
marcha: débil → 10
estado mental: conoce sus propios límites → 0
Suma
Total de Morse = 25 + 0 + 0 + 0 + 10 + 0 = 35
Respuesta
MFS = 35
6.Escalas de valoración clínica
Respuesta: DBP = 40 mmHg
Valores de presión arterial: presión de pulso PP = PAS − PAD. La presión arterial media PAM ≈ (PAS + 2·PAD)/3 = PAD + PP/3, una estimación basada en que, con una frecuencia cardíaca normal, el corazón pasa unos dos tercios de cada latido en diástole (es menos precisa con frecuencias altas); una PAM de al menos unos 65 mmHg es un objetivo habitual para la perfusión de los órganos. El índice de shock IS = frecuencia cardíaca/PAS suele estar en torno a 0,5–0,7; un valor por encima de 1 aproximadamente es un signo de alarma de shock.
Reordena
DBP = (3·MAP − SBP)/2
Sustituir
DBP = (3·60 − 100)/2 = 80/2 = 40 mmHg
Respuesta
DBP = 40 mmHg
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: A · Para evitar la deshidratación y mantener las secreciones más fluidas
Por qué esta es la respuesta
La fiebre, la sudoración y la taquipnea aumentan las pérdidas insensibles de líquidos. Una buena hidratación evita la deshidratación y ayuda a que las secreciones sean menos pegajosas. Los pacientes con insuficiencia cardíaca u otras restricciones necesitan planes individualizados.
Respuesta
A · Para evitar la deshidratación y mantener las secreciones más fluidas
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: D · Fibrilación auricular
Por qué esta es la respuesta
La fibrilación auricular de nueva aparición afecta a una gran proporción de pacientes en los primeros días tras la cirugía cardíaca, a menudo por la inflamación, los cambios de electrolitos y el estrés. El manejo incluye un ECG de 12 derivaciones, comprobar el potasio y el magnesio, controlar la frecuencia o el ritmo y valorar la anticoagulación.