Cuidados respiratorios y oxigenoterapia: pack de repaso

Hojas de fórmulas, los pasos clave de los métodos de cada tema y 8 problemas de práctica, con las soluciones completas al final.

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1Fórmulas y métodos

Oxigenoterapia y cálculos respiratorios

Cánula nasal: FiO₂ ≈ 21% + 4% × L/min (1–6 L/min)
Duración de la botella: min = (psi − 200) × factor / (L/min); D 0,16, E 0,28, H 3,14 L/psi
Ventilación minuto y alveolar: V̇E = V_T·f, V̇A = (V_T − V_D)·f
Peso corporal predicho: hombres 50 + 0,91 × (cm − 152,4); mujeres 45,5 + 0,91 × (cm − 152,4)
Cociente P/F (Berlín, PEEP ≥ 5): leve > 200–300, moderado > 100–200, grave ≤ 100 mmHg
Contenido de oxígeno: CaO₂ = 1,34·Hb·SaO₂ + 0,003·PaO₂
Aporte de oxígeno: DO₂ = CaO₂ × CO × 10
Índice ROX: (SpO₂/FiO₂)/RR

Método

Pon cada valor en las unidades de la fórmula: FiO₂ y SaO₂ como fracciones, PaO₂ en mmHg, Hb en g/dL.
Para una botella, resta la presión residual segura, multiplica por el factor de la botella y divide entre el flujo.
Redondea hacia abajo los tiempos y los flujos de las botellas, nunca hacia arriba.
Para el cociente P/F, comprueba primero la PEEP, luego divide la PaO₂ entre la FiO₂ y compara con 300, 200 y 100 mmHg.
En la ventilación, resta el espacio muerto para la ventilación alveolar y usa el peso corporal predicho para los volúmenes corrientes.

Interpretación de la gasometría arterial

Rangos normales: pH 7,35–7,45, PaCO₂ 35–45 mmHg (4,7–6,0 kPa), HCO₃⁻ 22–26 mmol/L
ROMI: Respiratorio: PaCO₂ opuesto al pH; Metabólico: HCO₃⁻ igual que el pH
Fórmula de Winter: PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2
Alcalosis metabólica: PaCO₂ ≈ 0,7·HCO₃⁻ + 21
Brecha aniónica: AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻) ≈ 8–12
Brecha corregida por albúmina: AG + 2,5·(4,0 − alb g/dL) = AG + 0,25·(40 − alb g/L)
Cociente delta: (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻)
Cociente P/F: PaO₂/FiO₂
Ecuación del gas alveolar: PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8
Osmolalidad sérica: 2·Na⁺ + glucose + urea (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8)

Método

Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.

Escalas de valoración clínica

Escala de coma de Glasgow: GCS = E (1–4) + V (1–5) + M (1–6) = 3–15
Apgar: 5 signos × 0–2 = 0–10; 7–10 tranquilizador, 4–6 moderadamente anormal, 0–3 bajo
Escala de Braden: 5 × (1–4) + 1 × (1–3) = 6–23; ≤ 18 en riesgo
Escala de caídas de Morse: caídas 25, diagnóstico 15, ayuda 15/30, IV 20, marcha 10/20, estado mental 15
Riesgo según NEWS2: 0–4 bajo; un 3 aislado bajo-medio; 5–6 medio; ≥ 7 alto
Presión arterial media: MAP = (SBP + 2·DBP)/3 = DBP + PP/3
Presión de pulso e índice de shock: PP = SBP − DBP, SI = HR/SBP
Índice de masa corporal: BMI = kg/m² = 703·lb/in²

Método

Busca la hoja de puntuación que usa la pregunta y su rango (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Puntúa cada ítem por separado, haciendo coincidir la descripción con su nivel.
Suma las puntuaciones de los ítems y comprueba que el total esté dentro del rango.
Aplica los puntos de corte: en NEWS2 busca también cualquier parámetro que puntúe 3 por sí solo.
Para los valores derivados usa PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IS = FC/PAS e IMC = kg/m².

Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria

Método

Nombra el problema: fallo de bomba, arteria bloqueada, ritmo, coágulo, estrechamiento de la vía aérea, infección o un problema de un dispositivo.
Comprueba primero los signos de peligro: hipoxia, hipotensión, dolor torácico, confusión nueva, una extremidad fría y sin pulso.
Ajusta el oxígeno al paciente: 94–98 % para la mayoría, 88–92 % para quienes tienen riesgo de retención de CO₂.
Relaciona cada fármaco con su prueba y su riesgo: warfarina e INR, heparina y TTPa y plaquetas, diuréticos y potasio.
Elige la primera acción segura, después escala y revalora.

2Problemas de práctica

1.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosMedia

Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene Hb 124 g/L, SaO₂ 97 % y PaO₂ 96 mmHg (12,8 kPa). Halla el contenido arterial de oxígeno CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg) en mL de O₂/dL.

Hb 124 g/LSaO₂ 97%PaO₂ 96 mmHg (12,8 kPa)

CaO₂ = mL/dL

2.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosDifícil

Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un hombre ventilado mide 167 cm y pesa 95 kg. La ventilación protectora pulmonar se programa a 6 mL por kg de peso corporal predicho. Con PCP = 50 + 0,91 × (height cm − 152,4) kg, halla el volumen corriente V_T al mL más cercano.

167 cm95 kg6 mL/kg

V_T = mL

3.Interpretación de la gasometría arterialMedia

Una gasometría de práctica muestra PaCO₂ 69 mmHg (9,2 kPa). Usa la regla según la cual en la acidosis respiratoria aguda el HCO₃⁻ sube mmol/L 1 por cada 10 mmHg que el PaCO₂ está por encima de 40, partiendo de HCO₃⁻ 24 mmol/L, para hallar el HCO₃⁻ esperado.

PaCO₂ 69 mmHg (9,2 kPa)valor basal: 40 mmHg, 24 mmol/L

HCO₃⁻ = mmol/L

4.Interpretación de la gasometría arterialDifícil

Valores de práctica: Na⁺ 139, Cl⁻ 108, HCO₃⁻ 22 mmol/L y albúmina 22 g/L. Halla la brecha aniónica corregida por albúmina AG_c = AG + 0,25·(40 − albúmina).

Na⁺ 139 mmol/LCl⁻ 108 mmol/LHCO₃⁻ 22 mmol/Lalbúmina 22 g/L

AG_c = mmol/L

5.Escalas de valoración clínicaMedia

Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). A un paciente de práctica se le valora con la escala de caídas de Morse: antecedentes de caídas en los últimos 3 meses: sí; diagnóstico secundario: no; ayuda para la deambulación: se agarra a los muebles; tratamiento IV o vía salinizada: sí; marcha: normal, reposo en cama o silla de ruedas; estado mental: conoce sus propios límites. Halla el total de Morse MFS.

0–125

MFS =

6.Escalas de valoración clínicaDifícil

Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). El equipo busca una presión arterial media de al menos 70 mmHg. La presión sistólica de un paciente es de 96 mmHg. Con PAM = (PAS + 2·PAD)/3, ¿cuál es la presión diastólica mínima DBP que aún da una PAM de 70 mmHg?

MAP 70 mmHgSBP 96 mmHg

DBP = mmHg

7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaMedia

¿Qué es la fracción de eyección?

AEl porcentaje de sangre ventricular que se expulsa con cada latido
BEl volumen de sangre bombeado con cada latido
CEl volumen de sangre que el corazón bombea cada minuto
DLa presión en el ventrículo izquierdo al final del llenado diastólico

8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaDifícil

Un paciente que toma ramipril e indapamida para la hipertensión empieza a tomar ibuprofeno de forma regular por un dolor de espalda. Una semana después, la creatinina ha subido bruscamente. ¿Cuál es la causa más probable?

AEl ibuprofeno eleva la tensión arterial hasta niveles que dañan los riñones
BEl dolor de espalda causa daño renal
CUn IECA, un diurético y un AINE juntos que reducen la perfusión renal
DUna reacción alérgica al diurético que causa inflamación renal

3Disoluciones

1.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios

Respuesta: CaO₂ = 16,41 mL/dL

Contenido y aporte de oxígeno: CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), en mL de O₂ por dL de sangre, con la SaO₂ como fracción. Casi todo el oxígeno va unido a la hemoglobina; la parte disuelta es pequeña. Aporte DO₂ = CaO₂ × gasto cardíaco (L/min) × 10 (mL/min), porque 1 L = 10 dL; un valor normal de un adulto en reposo es de unos 1000 mL/min.

Hb en g/dL

124 g/L = 12,4 g/dL

Oxígeno unido

1,34·12,4·0,97 = 16,12 mL/dL

Oxígeno disuelto

0,003·96 = 0,288 mL/dL

Contenido de oxígeno

CaO₂ = 16,12 + 0,288 = 16,41 mL/dL

Respuesta

CaO₂ = 16,41 mL/dL

2.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios

Respuesta: V_T = 380 mL

Ventilación: ventilación minuto V̇E = volumen corriente × frecuencia respiratoria (adulto normal, aproximadamente 5–8 L/min). Ventilación alveolar V̇A = (volumen corriente − espacio muerto) × frecuencia, porque el aire de las vías aéreas (unos 150 mL en un adulto) no participa en el intercambio de gases. La ventilación protectora pulmonar usa unos 6 mL por kg de peso corporal predicho (PCP): hombres 50 + 0,91 × (altura en cm − 152,4) kg, mujeres 45,5 + 0,91 × (altura en cm − 152,4) kg (con pulgadas: 2,3 por cada pulgada por encima de 60 in).

Peso corporal predicho

PBW = 50 + 0,91·(167 − 152,4) = 63,29 kg

Volumen corriente

V_T = 6·63,29 = 379,7 ≈ 380 mL

Respuesta

V_T = 380 mL

3.Interpretación de la gasometría arterial

Respuesta: HCO₃⁻ = 26,9 mmol/L

Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.

Variación de PaCO₂

|69 − 40| = 29 mmHg → 2,9 × 10 mmHg

HCO₃⁻ esperado

HCO₃⁻ = 24 + 1·2,9 = 26,9 mmol/L

Respuesta

HCO₃⁻ = 26,9 mmol/L

4.Interpretación de la gasometría arterial

Respuesta: AG_c = 13,5 mmol/L

Brecha aniónica

AG = 139 − (108 + 22) = 9

Corrección por albúmina

9 + 0,25·(40 − 22) = 13,5 mmol/L

Respuesta

AG_c = 13,5 mmol/L

Por encima de aproximadamente 12 tras la corrección: una brecha aniónica alta.

5.Escalas de valoración clínica

Respuesta: MFS = 75

Escala de caídas de Morse: seis ítems. Antecedentes de caídas: no 0, sí 25. Diagnóstico secundario: no 0, sí 15. Ayuda para la deambulación: ninguna, reposo en cama o ayuda de la enfermera 0; muletas, bastón o andador 15; agarrarse a los muebles 30. Tratamiento IV o vía salinizada: no 0, sí 20. Marcha: normal, reposo en cama o silla de ruedas 0; débil 10; alterada 20. Estado mental: conoce sus límites 0; sobrestima o olvida sus límites 15. El total va de 0 a 125. Los puntos de corte del riesgo difieren entre hospitales; un conjunto habitual es 0–24 bajo, 25–44 moderado y 45 o más alto.

Puntúa cada ítem

antecedentes de caídas en los últimos 3 meses: sí → 25

diagnóstico secundario: no → 0

ayuda para la deambulación: se agarra a los muebles → 30

tratamiento IV o vía salinizada: sí → 20

marcha: normal, reposo en cama o silla de ruedas → 0

estado mental: conoce sus propios límites → 0

Suma

Total de Morse = 25 + 0 + 30 + 20 + 0 + 0 = 75

Respuesta

MFS = 75

6.Escalas de valoración clínica

Respuesta: DBP = 57 mmHg

Valores de presión arterial: presión de pulso PP = PAS − PAD. La presión arterial media PAM ≈ (PAS + 2·PAD)/3 = PAD + PP/3, una estimación basada en que, con una frecuencia cardíaca normal, el corazón pasa unos dos tercios de cada latido en diástole (es menos precisa con frecuencias altas); una PAM de al menos unos 65 mmHg es un objetivo habitual para la perfusión de los órganos. El índice de shock IS = frecuencia cardíaca/PAS suele estar en torno a 0,5–0,7; un valor por encima de 1 aproximadamente es un signo de alarma de shock.

Reordena

DBP = (3·MAP − SBP)/2

Sustituir

DBP = (3·70 − 96)/2 = 114/2 = 57 mmHg

Respuesta

DBP = 57 mmHg

7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria

Respuesta: A · El porcentaje de sangre ventricular que se expulsa con cada latido

Por qué esta es la respuesta

Fracción de eyección = volumen sistólico ÷ volumen telediastólico, normalmente en torno al 50–70 %. La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida se define normalmente como un 40 % o menos. El gasto cardíaco es el volumen por minuto y el volumen sistólico, el volumen por latido.

Respuesta

A · El porcentaje de sangre ventricular que se expulsa con cada latido

8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria

Respuesta: C · Un IECA, un diurético y un AINE juntos que reducen la perfusión renal

Por qué esta es la respuesta

Los AINE contraen la arteriola aferente, los IECA dilatan la arteriola eferente y los diuréticos reducen el volumen. Juntos (lo que a veces se llama «triple whammy») pueden causar una lesión renal aguda. Se suspende el AINE, y quien prescribe revisa los otros fármacos.

Respuesta

C · Un IECA, un diurético y un AINE juntos que reducen la perfusión renal

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