Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Busca la hoja de puntuación que usa la pregunta y su rango (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Puntúa cada ítem por separado, haciendo coincidir la descripción con su nivel.
Suma las puntuaciones de los ítems y comprueba que el total esté dentro del rango.
Aplica los puntos de corte: en NEWS2 busca también cualquier parámetro que puntúe 3 por sí solo.
Para los valores derivados usa PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IS = FC/PAS e IMC = kg/m².
Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Método
Nombra el problema: fallo de bomba, arteria bloqueada, ritmo, coágulo, estrechamiento de la vía aérea, infección o un problema de un dispositivo.
Comprueba primero los signos de peligro: hipoxia, hipotensión, dolor torácico, confusión nueva, una extremidad fría y sin pulso.
Ajusta el oxígeno al paciente: 94–98 % para la mayoría, 88–92 % para quienes tienen riesgo de retención de CO₂.
Relaciona cada fármaco con su prueba y su riesgo: warfarina e INR, heparina y TTPa y plaquetas, diuréticos y potasio.
Elige la primera acción segura, después escala y revalora.
2Problemas de práctica
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente respira 16 veces por minuto con un volumen corriente de 310 mL. El espacio muerto anatómico es de 180 mL. Halla la ventilación alveolar V̇A en L/min.
VT 310 mL16/minVD 180 mL
V̇A = L/min
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente tiene Hb 99 g/L, SaO₂ 98 %, PaO₂ 100 mmHg (13,3 kPa) y un gasto cardíaco de 4,2 L/min. Con CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), halla el aporte de oxígeno DO₂ = CaO₂ × GC × 10 en mL/min.
Una gasometría de práctica muestra una acidosis metabólica con HCO₃⁻ 14 mmol/L. Usa la fórmula de Winter para hallar el PaCO₂ esperado (el centro del rango) en mmHg.
HCO₃⁻ 14 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
4.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
A nivel del mar, una gasometría de práctica tomada con un 21 % de oxígeno muestra PaO₂ 71 mmHg (9,5 kPa) y PaCO₂ 31 mmHg (4,1 kPa). Usa PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 para hallar el Gradiente A–a.
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). A un paciente de práctica se le valora con la escala de caídas de Morse: antecedentes de caídas en los últimos 3 meses: no; diagnóstico secundario: sí; ayuda para la deambulación: ninguna, reposo en cama o ayuda de la enfermera; tratamiento IV o vía salinizada: no; marcha: alterada; estado mental: sobrestima o olvida sus límites. Halla el total de Morse MFS.
0–125
MFS =
6.Escalas de valoración clínicaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). A los 5 minutos del nacimiento, un recién nacido de práctica tiene cuerpo rosado con manos y pies azules, una frecuencia cardíaca de 60/min, sin respuesta a la estimulación, cierta flexión de brazos y piernas y respiración lenta e irregular con llanto débil. Puntúa el Apgar y haz clic en cómo se interpreta la puntuación.
1tranquilizador
2moderadamente anormal
3bajo
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaMedia
Según las guías actuales, ¿cuándo debe administrarse oxígeno a un paciente con síndrome coronario agudo?
ASiempre a 15 L/min, sea cual sea la saturación
BSolo cuando la SpO₂ está por debajo del intervalo objetivo
CNunca, porque el oxígeno daña el músculo cardíaco
DSolo cuando se dispone del resultado de la troponina
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaDifícil
Un paciente que toma tres antihipertensivos sigue teniendo lecturas altas en cada consulta. ¿Qué debe comprobar primero la enfermera?
ASi deben ignorarse las lecturas
BSi el paciente necesita una cirugía de las arterias renales
CSi puede añadirse un cuarto fármaco en la cita de hoy
DSi el paciente toma la medicación tal como está prescrita
3Disoluciones
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: V̇A = 2,08 L/min
Ventilación: ventilación minuto V̇E = volumen corriente × frecuencia respiratoria (adulto normal, aproximadamente 5–8 L/min). Ventilación alveolar V̇A = (volumen corriente − espacio muerto) × frecuencia, porque el aire de las vías aéreas (unos 150 mL en un adulto) no participa en el intercambio de gases. La ventilación protectora pulmonar usa unos 6 mL por kg de peso corporal predicho (PCP): hombres 50 + 0,91 × (altura en cm − 152,4) kg, mujeres 45,5 + 0,91 × (altura en cm − 152,4) kg (con pulgadas: 2,3 por cada pulgada por encima de 60 in).
Parte alveolar de una respiración
310 − 180 = 130 mL
Ventilación alveolar
V̇A = 130·16 = 2080 mL/min = 2,08 L/min
Respuesta
V̇A = 2,08 L/min
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: DO₂ = 558,6 mL/min
Contenido y aporte de oxígeno: CaO₂ = 1,34 × Hb (g/dL) × SaO₂ + 0,003 × PaO₂ (mmHg), en mL de O₂ por dL de sangre, con la SaO₂ como fracción. Casi todo el oxígeno va unido a la hemoglobina; la parte disuelta es pequeña. Aporte DO₂ = CaO₂ × gasto cardíaco (L/min) × 10 (mL/min), porque 1 L = 10 dL; un valor normal de un adulto en reposo es de unos 1000 mL/min.
Contenido de oxígeno
99 g/L = 9,9 g/dL
CaO₂ = 1,34·9,9·0,98 + 0,003·100 = 13,3 mL/dL
Aporte de oxígeno
DO₂ = 13,3·4,2·10 = 558,6 mL/min
Respuesta
DO₂ = 558,6 mL/min
Un valor normal de un adulto en reposo es de unos 1000 mL/min.
3.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: PaCO₂ = 29 mmHg
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
Fórmula de Winter
PaCO₂ = 1,5·14 + 8 = 29 mmHg
alcance: 27–31 mmHg
Respuesta
PaCO₂ = 29 mmHg
4.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Gradiente A–a = 39,98 mmHg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Escala de caídas de Morse: seis ítems. Antecedentes de caídas: no 0, sí 25. Diagnóstico secundario: no 0, sí 15. Ayuda para la deambulación: ninguna, reposo en cama o ayuda de la enfermera 0; muletas, bastón o andador 15; agarrarse a los muebles 30. Tratamiento IV o vía salinizada: no 0, sí 20. Marcha: normal, reposo en cama o silla de ruedas 0; débil 10; alterada 20. Estado mental: conoce sus límites 0; sobrestima o olvida sus límites 15. El total va de 0 a 125. Los puntos de corte del riesgo difieren entre hospitales; un conjunto habitual es 0–24 bajo, 25–44 moderado y 45 o más alto.
Puntúa cada ítem
antecedentes de caídas en los últimos 3 meses: no → 0
diagnóstico secundario: sí → 15
ayuda para la deambulación: ninguna, reposo en cama o ayuda de la enfermera → 0
tratamiento IV o vía salinizada: no → 0
marcha: alterada → 20
estado mental: sobrestima o olvida sus límites → 15
Suma
Total de Morse = 0 + 15 + 0 + 0 + 20 + 15 = 50
Respuesta
MFS = 50
6.Escalas de valoración clínica
Respuesta: moderadamente anormal
Puntuación de Apgar: cinco signos, cada uno puntuado con 0, 1 o 2, valorados al minuto 1 y a los 5 minutos del nacimiento. Aspecto (color): azul o pálido 0, cuerpo rosado con extremidades azules 1, rosado en todo el cuerpo 2. Pulso: ausente 0, inferior a 100/min 1, 100/min o más 2. Gesticulación (irritabilidad refleja): ninguna 0, mueca 1, llanto, tos o estornudo 2. Actividad (tono): flácido 0, cierta flexión 1, movimiento activo 2. Respiración: ausente 0, lenta o irregular con llanto débil 1, buena con llanto fuerte 2. Un total de 7–10 es tranquilizador, 4–6 moderadamente anormal y 0–3 bajo.
Puntúa cada signo
Aspecto: cuerpo rosado con manos y pies azules → 1
Pulso: 60/min → 1
Gesticulación: sin respuesta a la estimulación → 0
Actividad: cierta flexión de brazos y piernas → 1
Respiración: respiración lenta e irregular con llanto débil → 1
Suma
APGAR = 1 + 1 + 0 + 1 + 1 = 4
Interpretación
4 → moderadamente anormal
Respuesta
moderadamente anormal
Si es inferior a 7 a los 5 minutos, la puntuación suele repetirse cada 5 minutos hasta los 20 minutos.
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: B · Solo cuando la SpO₂ está por debajo del intervalo objetivo
Por qué esta es la respuesta
El oxígeno rutinario a alto flujo en pacientes que no están hipoxémicos no aporta beneficio y puede aumentar el tamaño del infarto. El oxígeno se administra cuando la saturación cae por debajo del objetivo (por ejemplo, por debajo del 90 % en algunas guías, por debajo del 94 % en otras).
Respuesta
B · Solo cuando la SpO₂ está por debajo del intervalo objetivo
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: D · Si el paciente toma la medicación tal como está prescrita
Por qué esta es la respuesta
Antes de calificar una hipertensión de resistente, deben comprobarse la adherencia, la técnica de medición, el efecto de bata blanca y las sustancias que interfieren (AINE, descongestionantes, alcohol, regaliz). Los efectos adversos, el coste y las pautas complejas son motivos frecuentes de dosis olvidadas.
Respuesta
D · Si el paciente toma la medicación tal como está prescrita