Lee el pH: por debajo de 7,35 es acidosis y por encima de 7,45, alcalosis.
Busca el valor que lo explica: la PaCO₂ que se mueve en sentido opuesto al pH es respiratoria, y el HCO₃⁻ que se mueve en el mismo sentido que el pH es metabólico.
Mira el otro valor: si es normal, no hay compensación; si es anormal en el sentido compensador, la compensación es parcial; y un pH normal con ambos valores anormales indica compensación total.
En una acidosis metabólica, compara la PaCO₂ con la fórmula de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, y calcula la brecha aniónica Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Comprueba una brecha aniónica alta con el cociente delta y, cuando la albúmina es baja, con la brecha corregida.
Busca la hoja de puntuación que usa la pregunta y su rango (GCS 3–15, Apgar 0–10, Braden 6–23, Morse 0–125).
Puntúa cada ítem por separado, haciendo coincidir la descripción con su nivel.
Suma las puntuaciones de los ítems y comprueba que el total esté dentro del rango.
Aplica los puntos de corte: en NEWS2 busca también cualquier parámetro que puntúe 3 por sí solo.
Para los valores derivados usa PAM = (PAS + 2·PAD)/3, PP = PAS − PAD, IS = FC/PAS e IMC = kg/m².
Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Método
Nombra el problema: fallo de bomba, arteria bloqueada, ritmo, coágulo, estrechamiento de la vía aérea, infección o un problema de un dispositivo.
Comprueba primero los signos de peligro: hipoxia, hipotensión, dolor torácico, confusión nueva, una extremidad fría y sin pulso.
Ajusta el oxígeno al paciente: 94–98 % para la mayoría, 88–92 % para quienes tienen riesgo de retención de CO₂.
Relaciona cada fármaco con su prueba y su riesgo: warfarina e INR, heparina y TTPa y plaquetas, diuréticos y potasio.
Elige la primera acción segura, después escala y revalora.
2Problemas de práctica
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Un paciente respira 24 veces por minuto con un volumen corriente de 550 mL. El espacio muerto anatómico es de 160 mL. Halla la ventilación alveolar V̇A en L/min.
VT 550 mL24/minVD 160 mL
V̇A = L/min
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratoriosDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). Una botella con una capacidad de agua de 3 L está llena a 123 bar y funciona a 4 L/min. El volumen de gas es aproximadamente la capacidad de agua × la presión. En este ejercicio la botella se cambia a 20 bar. ¿Cuántos minutos t pasan hasta que hay que cambiarla? Redondea hacia abajo al minuto entero.
3 L123 bar4 L/min20 bar
t = min
3.Interpretación de la gasometría arterialMedia
Valores de práctica: Na⁺ 138 mmol/L, glucosa 22,9 mmol/L y urea 23,3 mmol/L. Calcula la osmolalidad sérica Osm = 2·Na⁺ + glucosa + urea redondeada al entero más próximo.
Na⁺ 138 mmol/Lglucosa 22,9 mmol/Lurea 23,3 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Interpretación de la gasometría arterialDifícil
Una gasometría de práctica muestra una alcalosis metabólica con HCO₃⁻ 42 mmol/L. Usa PaCO₂ esperada = 0,7·HCO₃⁻ + 21 para hallar el PaCO₂ esperado.
HCO₃⁻ 42 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
5.Escalas de valoración clínicaMedia
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). A un paciente de práctica se le valora con la escala de Braden: percepción sensorial: muy limitada; humedad: raramente húmeda; actividad: camina con frecuencia; movilidad: sin limitación; nutrición: probablemente inadecuada; fricción y cizallamiento: problema potencial. Halla el total de Braden B.
6–23
B =
6.Escalas de valoración clínicaDifícil
Ejercicio de práctica (valores inventados, no es una guía clínica). A un paciente de práctica se le valora con la escala de caídas de Morse: antecedentes de caídas en los últimos 3 meses: no; diagnóstico secundario: sí; ayuda para la deambulación: ninguna, reposo en cama o ayuda de la enfermera; tratamiento IV o vía salinizada: no; marcha: débil; estado mental: conoce sus propios límites. Con los puntos de corte 0–24 bajo, 25–44 moderado y 45 o más alto, haz clic en el nivel de riesgo de caídas.
1riesgo bajo
2riesgo moderado
3riesgo alto
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaMedia
Antes de la primera dosis terapéutica de una heparina de bajo peso molecular por una embolia pulmonar, ¿de qué debe asegurarse la enfermera?
ADe que conste un peso corporal reciente y exacto
BDe que el paciente lleve 12 horas en ayunas
CDe que haya un drenaje torácico colocado
DDe que la glucemia del paciente sea superior a 10 mmol/L (180 mg/dL)
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoriaDifícil
A un paciente con estenosis aórtica grave se le prescribe nitroglicerina para el dolor torácico. ¿Por qué debe la enfermera extremar la precaución?
ALos vasodilatadores pueden bajar mucho la TA cuando hay una obstrucción fija a la salida
BNo hay motivo para la precaución, porque la nitroglicerina solo actúa sobre las coronarias
CLa nitroglicerina estrecha aún más la válvula aórtica en pocos minutos
DLa nitroglicerina eleva peligrosamente la tensión arterial en la estenosis aórtica
3Disoluciones
1.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: V̇A = 9,36 L/min
Ventilación: ventilación minuto V̇E = volumen corriente × frecuencia respiratoria (adulto normal, aproximadamente 5–8 L/min). Ventilación alveolar V̇A = (volumen corriente − espacio muerto) × frecuencia, porque el aire de las vías aéreas (unos 150 mL en un adulto) no participa en el intercambio de gases. La ventilación protectora pulmonar usa unos 6 mL por kg de peso corporal predicho (PCP): hombres 50 + 0,91 × (altura en cm − 152,4) kg, mujeres 45,5 + 0,91 × (altura en cm − 152,4) kg (con pulgadas: 2,3 por cada pulgada por encima de 60 in).
Parte alveolar de una respiración
550 − 160 = 390 mL
Ventilación alveolar
V̇A = 390·24 = 9360 mL/min = 9,36 L/min
Respuesta
V̇A = 9,36 L/min
2.Oxigenoterapia y cálculos respiratorios
Respuesta: t = 77 min
Duración de la botella: litros utilizables = (presión manométrica − presión residual segura) × factor de la botella, con la presión residual segura normalmente de 200 psi. Factores de la botella en L/psi: D 0,16, E 0,28, H (y K) 3,14. Duración (min) = litros utilizables/flujo (L/min). Redondea la duración hacia abajo, nunca hacia arriba, para cambiar la botella a tiempo. En los sistemas basados en bar, el volumen de gas es la capacidad de agua (L) × la presión (bar).
Gas utilizable
3·(123 − 20) = 309 L
Duración
309/4 = 77,25 min → t = 77 min
Respuesta
t = 77 min
Eso son unos 1 h 17 min.
3.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: Osm = 322 mOsm/kg
Valores derivados: la osmolalidad sérica calculada es 2·Na⁺ + glucosa + urea con todos los valores en mmol/L (2·Na⁺ + glucosa/18 + BUN/2,8 con la glucosa y el BUN en mg/dL); lo normal es de unos 275–295 mOsm/kg. El cociente P/F es la PaO₂ dividida entre la FiO₂ como fracción. La presión de oxígeno alveolar es PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg a nivel del mar, y el gradiente A–a es PAO₂ − PaO₂.
Osmolalidad calculada
Osm = 2·138 + 22,9 + 23,3 = 322,2 ≈ 322 mOsm/kg
Respuesta
Osm = 322 mOsm/kg
4.Interpretación de la gasometría arterial
Respuesta: PaCO₂ = 50,4 mmHg
Compensación esperada: en la acidosis metabólica, la fórmula de Winter predice PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg; un valor medido por encima de ese rango indica una acidosis respiratoria añadida, y por debajo, una alcalosis respiratoria añadida. La brecha aniónica AG = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalmente de unos 8–12 mmol/L, distingue la acidosis metabólica con brecha alta de la de brecha normal; la albúmina baja oculta una brecha alta (suma 2,5 por cada g/dL que la albúmina esté por debajo de 4,0). Un cociente delta (AG − 12)/(24 − HCO₃⁻) entre aproximadamente 0,8 y 2 corresponde a una acidosis pura con brecha alta (algunos textos usan 1 en lugar de 0,8); por debajo, a una acidosis añadida con brecha normal, y por encima de 2, a una alcalosis metabólica añadida.
PaCO₂ esperado
0,7·42 + 21 = 50,4 mmHg
Respuesta
PaCO₂ = 50,4 mmHg
La subida tiene un límite: la PaCO₂ rara vez supera unos 55 mmHg solo por la compensación.
5.Escalas de valoración clínica
Respuesta: B = 18
Escala de Braden: seis subescalas para el riesgo de lesiones por presión. La percepción sensorial, la humedad, la actividad, la movilidad y la nutrición puntúan de 1 a 4, desde el peor nivel (1) hasta ningún problema (4); la fricción y el cizallamiento puntúan de 1 a 3. El total va de 6 a 23, y un total más bajo significa un riesgo más alto. Rangos habituales: 19–23 sin riesgo, 15–18 riesgo leve, 13–14 riesgo moderado, 10–12 riesgo alto y 9 o menos riesgo muy alto.
Puntúa cada subescala
percepción sensorial: muy limitada → 2
humedad: raramente húmeda → 4
actividad: camina con frecuencia → 4
movilidad: sin limitación → 4
nutrición: probablemente inadecuada → 2
fricción y cizallamiento: problema potencial → 2
Suma
Total de Braden = 2 + 4 + 4 + 4 + 2 + 2 = 18
Respuesta
B = 18
6.Escalas de valoración clínica
Respuesta: riesgo moderado
Escala de caídas de Morse: seis ítems. Antecedentes de caídas: no 0, sí 25. Diagnóstico secundario: no 0, sí 15. Ayuda para la deambulación: ninguna, reposo en cama o ayuda de la enfermera 0; muletas, bastón o andador 15; agarrarse a los muebles 30. Tratamiento IV o vía salinizada: no 0, sí 20. Marcha: normal, reposo en cama o silla de ruedas 0; débil 10; alterada 20. Estado mental: conoce sus límites 0; sobrestima o olvida sus límites 15. El total va de 0 a 125. Los puntos de corte del riesgo difieren entre hospitales; un conjunto habitual es 0–24 bajo, 25–44 moderado y 45 o más alto.
Puntúa cada ítem
antecedentes de caídas en los últimos 3 meses: no → 0
diagnóstico secundario: sí → 15
ayuda para la deambulación: ninguna, reposo en cama o ayuda de la enfermera → 0
tratamiento IV o vía salinizada: no → 0
marcha: débil → 10
estado mental: conoce sus propios límites → 0
Suma
Total de Morse = 0 + 15 + 0 + 0 + 10 + 0 = 25
Nivel de riesgo
25 → riesgo moderado
Respuesta
riesgo moderado
7.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: A · De que conste un peso corporal reciente y exacto
Por qué esta es la respuesta
Las dosis terapéuticas de HBPM se basan en el peso corporal, por lo que es imprescindible un peso medido con exactitud. Antes de empezar también se comprueban la función renal y el recuento de plaquetas. Calcular el peso a ojo puede llevar a una dosis insuficiente o excesiva.
Respuesta
A · De que conste un peso corporal reciente y exacto
8.Médico-quirúrgica: cardiovascular y respiratoria
Respuesta: A · Los vasodilatadores pueden bajar mucho la TA cuando hay una obstrucción fija a la salida
Por qué esta es la respuesta
En la estenosis aórtica grave, el gasto cardíaco está limitado por la válvula estrecha. Los vasodilatadores reducen la precarga y la poscarga, y el corazón no puede compensarlo, por lo que la tensión arterial puede caer bruscamente y causar un síncope. Se usan con cuidado y vigilancia estrecha.
Respuesta
A · Los vasodilatadores pueden bajar mucho la TA cuando hay una obstrucción fija a la salida