Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Pharmacocinétique clinique
Constante d’élimination et demi-vie
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Décroissance d’ordre 1
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Deux concentrations
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume et clairance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose de charge
LD = Vd·C/(S·F)
Débit d’entretien
R = CL·Css/(S·F)
Moyenne à l’état d’équilibre
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Régime permanent
1 − (1/2)ⁿ après n demi-vies ; ≈ 97 % après 5
Perfusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalle et dose à partir du pic et du creux
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − âge) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 pour les femmes
Convertissez la demi-vie en constante d’élimination : k = 0,693/t½.
Transformez les valeurs par kg en totaux : Vd (L) = L/kg × poids, CL (L/h) = L/kg/h × poids.
Choisissez la relation : C = C₀·e−kt, DC = Vd·C/(S·F), débit d’entretien = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpic/Ccreux)/k.
Pour la fonction rénale, estimez d’abord la ClCr avec Cockcroft–Gault, puis adaptez la dose ou l’intervalle.
Vérifiez le résultat : les concentrations diminuent de moitié à chaque demi-vie, et l’état d’équilibre demande environ cinq demi-vies.
2Exercices
1.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Un patient commence le dabigatran, un anticoagulant oral direct. Quel examen biologique est le plus important à vérifier avant la première dose ?
ALa fonction rénale (clairance de la créatinine)
BLa lipase, pour écarter d'abord une inflammation du pancréas
CLa TSH, pour écarter une hyperactivité de la thyroïde
DL'INR, pour fixer la dose de l'anticoagulant
2.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Un patient en état hyperosmolaire hyperglycémique a une glycémie de 1 050 mg/dL (58 mmol/L), des muqueuses très sèches et un pouls rapide. Quel traitement est habituellement la première priorité ?
AUn remplissage IV à grand volume
BDes comprimés hypoglycémiants oraux
CUne restriction hydrique stricte
DUn bolus IV de bicarbonate de sodium
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie artérielle d’entraînement montre un pH de 7,38, PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa) et HCO₃⁻ 19 mmol/L. Le trouble primaire est acidose métabolique. Dans quelle mesure est-il compensé ? Cliquez sur votre réponse.
pH 7,38PaCO₂ 33 mmHg (4,4 kPa)HCO₃⁻ 19 mmol/L
1non compensé
2partiellement compensé
3totalement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre un pH de 7,24, PaCO₂ 24 mmHg (3,2 kPa) et HCO₃⁻ 10 mmol/L, avec Na⁺ 146 et Cl⁻ 117 mmol/L. Utilisez le trou anionique et le rapport delta pour cliquer sur la meilleure interprétation.
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). La vancomycine est administrée en perfusion continue à un patient dont la clairance de la vancomycine est de 4,5 L/h. Quel débit de perfusion R en mg/h donne une concentration à l’état d’équilibre de 20 mg/L ?
CL = 4,5 L/hCss = 20 mg/L
R = mg/h
6.Pharmacocinétique cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Une perfusion du médicament theophylline s’écoule à 37,5 mg/h sans dose de charge. La clairance du patient est de 2,5 L/h et la demi-vie de 6 h. Quelle est la concentration C après 14 h ?
R = 37,5 mg/hCL = 2,5 L/ht½ = 6 ht = 14 h
C = mg/L
7.Soins infirmiers cliniquesMoyen
Un patient très anxieux respire rapidement pendant une longue période. Quel changement est attendu ?
AUne acidose métabolique due à des bicarbonates bas
BUne alcalose respiratoire due à une PaCO2 basse
CUne acidose respiratoire due à une PaCO2 élevée
DUne alcalose métabolique due à des vomissements
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Un patient sous héparine en perfusion présente une chute brutale des plaquettes cinq jours après le début. Que faut-il suspecter ?
AUne anémie ferriprive
BUne thrombopénie induite par l'héparine
CUne réponse normale à l'héparine
DUne carence en vitamine K due à des apports insuffisants
3Solutions
1.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: A · La fonction rénale (clairance de la créatinine)
Pourquoi c'est la réponse
Le dabigatran est excrété principalement par les reins ; une mauvaise fonction rénale augmente donc sa concentration et le risque hémorragique. La fonction rénale est contrôlée avant le début puis régulièrement. La surveillance systématique de l'INR n'est pas utilisée pour les anticoagulants oraux directs.
Réponse
A · La fonction rénale (clairance de la créatinine)
2.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: A · Un remplissage IV à grand volume
Pourquoi c'est la réponse
Dans l'EHH, le déficit hydrique est souvent très important ; le remplissage IV est donc la première priorité, et il fait aussi baisser la glycémie. L'insuline suit selon la prescription, et la kaliémie, la natrémie et l'état mental sont surveillés étroitement.
Réponse
A · Un remplissage IV à grand volume
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: totalement compensé
Lire une gazométrie (ROME) : d’abord le pH : en dessous de 7,35 il y a acidémie, au-dessus de 7,45 alcalémie. Ensuite trouve la valeur qui l’explique. La PaCO₂ (normale 35–45 mmHg, 4,7–6,0 kPa) est la partie respiratoire et varie en sens Opposé du pH dans un trouble respiratoire ; l’HCO₃⁻ (normal 22–26 mmol/L) est la partie métabolique et varie dans le même sens que le pH (Respiratoire Opposé, Métabolique Égal). L’autre valeur montre la compensation : normale signifie non compensé ; anormale dans le sens qui ramène le pH alors que le pH est encore anormal signifie partiellement compensé ; un pH normal avec les deux valeurs anormales signifie totalement compensé. Les plages diffèrent légèrement d’un laboratoire à l’autre ; ce sont des valeurs d’entraînement.
ROME, valeur par valeur
pH 7,38: dans 7,35–7,45
PaCO₂ 33 mmHg: faible (35–45)
HCO₃⁻ 19 mmol/L: faible (22–26)
Compensation
Sur le plan clinique, vérifiez aussi la compensation attendue : la formule de Winter prévoit PaCO₂ 34,5–38,5 mmHg, donc la valeur mesurée de 33 mmHg oriente vers une alcalose respiratoire associée (un trouble mixte). La réponse ci-dessus correspond à la classification ROME de l’examen.
totalement compensé
Réponse
totalement compensé
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: acidose à trou normal associée
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 146 − (117 + 10) = 19
Rapport delta
(19 − 12)/(24 − 10) = 0,5
acidose à trou normal associée
Réponse
acidose à trou normal associée
5.Pharmacocinétique clinique
Réponse: R = 90 mg/h
Clairance et volume : à l’état d’équilibre, le débit d’administration est égal au débit d’élimination, donc débit d’entretien = CL × Css. Une dose de charge est DC = Vd × C/(S × F), avec S le facteur de sel (fraction de principe actif dans le sel) et F la biodisponibilité (1 en IV). À partir de deux concentrations, k = ln(C₁/C₂)/Δt ; pour un bolus IV, Vd = dose/C₀ et CL = k × Vd. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Débit de perfusion
R = 4,5·20 = 90 mg/h
Réponse
R = 90 mg/h
6.Pharmacocinétique clinique
Réponse: C = 12,02 mg/L
Concevoir un schéma posologique : avec des doses IV rapides, la concentration chute du pic au creux pendant l’intervalle, donc τ = ln(Cpic/Ccreux)/k et la dose qui rétablit le pic est Vd × (Cpic − Ccreux). La concentration moyenne à l’état d’équilibre est Css,moy = S·F·dose/(CL·τ). Une perfusion monte selon C = (R/CL)(1 − e−kt). Pour un médicament éliminé par les reins, la dose est adaptée à la clairance de la créatinine. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Concentration à l’état d’équilibre
Css = 37,5/2,5 = 15 mg/L
Constante d’élimination
k = 0,693/6 = 0,1155 h⁻¹
Concentration après le temps donné
C = 15·(1 − e−0,1155·14) = 12,02 mg/L
Réponse
C = 12,02 mg/L
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: B · Une alcalose respiratoire due à une PaCO2 basse
Pourquoi c'est la réponse
L'hyperventilation élimine le CO2, ce qui élève le pH. Les symptômes peuvent comprendre des fourmillements des lèvres et des doigts et une sensation de tête légère.
Réponse
B · Une alcalose respiratoire due à une PaCO2 basse
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: B · Une thrombopénie induite par l'héparine
Pourquoi c'est la réponse
La TIH apparaît typiquement 5 à 10 jours après le début de l'héparine, avec une chute des plaquettes de plus de 50% et un risque de thrombose. On arrête l'héparine et on utilise un anticoagulant non héparinique.