Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Pharmacocinétique clinique
Constante d’élimination et demi-vie
k = ln 2/t½ = 0,693/t½
Décroissance d’ordre 1
C = C₀·e−kt = C₀·(1/2)t/t½
Deux concentrations
k = ln(C₁/C₂)/Δt
Volume et clairance
Vd = dose/C₀, CL = k·Vd
Dose de charge
LD = Vd·C/(S·F)
Débit d’entretien
R = CL·Css/(S·F)
Moyenne à l’état d’équilibre
Css,avg = S·F·D/(CL·τ)
Régime permanent
1 − (1/2)ⁿ après n demi-vies ; ≈ 97 % après 5
Perfusion
C = (R/CL)(1 − e−kt)
Intervalle et dose à partir du pic et du creux
τ = ln(Cpeak/Ctrough)/k, D = Vd·(Cpeak − Ctrough)
Cockcroft–Gault
ClCr = (140 − âge) × kg/(72 × SCr mg/dL), × 0,85 pour les femmes
Convertissez la demi-vie en constante d’élimination : k = 0,693/t½.
Transformez les valeurs par kg en totaux : Vd (L) = L/kg × poids, CL (L/h) = L/kg/h × poids.
Choisissez la relation : C = C₀·e−kt, DC = Vd·C/(S·F), débit d’entretien = CL·Css/(S·F), τ = ln(Cpic/Ccreux)/k.
Pour la fonction rénale, estimez d’abord la ClCr avec Cockcroft–Gault, puis adaptez la dose ou l’intervalle.
Vérifiez le résultat : les concentrations diminuent de moitié à chaque demi-vie, et l’état d’équilibre demande environ cinq demi-vies.
2Exercices
1.Valeurs de laboratoire et électrolytesMoyen
Un patient atteint de schizophrénie commence la clozapine. Quelle valeur biologique doit être surveillée régulièrement ?
ALa lithiémie
BL'international normalized ratio
CL'amylase sérique
DLe nombre absolu de neutrophiles
2.Valeurs de laboratoire et électrolytesDifficile
Une personne âgée fragile en maison de retraite a très peu bu pendant une canicule. Elle est confuse, et sa natrémie est de 158 mEq/L. Quel traitement l'infirmière s'attend-elle à voir mis en place ?
AUn diurétique de l'anse pour éliminer rapidement l'excès de sodium
BUn remplacement progressif de l'eau libre sur de nombreuses heures
CUne restriction hydrique stricte à moins de 800 mL par jour
DUne perfusion rapide de NaCl à 3 % pour augmenter le volume
3.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 128 mmol/L, glucose 32 mmol/L et urée 8 mmol/L. Calculez l’osmolalité sérique Osm = 2·Na⁺ + glucose + urée à l’entier le plus proche.
Na⁺ 128 mmol/Lglucose 32 mmol/Lurée 8 mmol/L
Osm = mOsm/kg
4.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Valeurs d’entraînement : Na⁺ 134, Cl⁻ 97, HCO₃⁻ 21 mmol/L et albumine 21 g/L. Trouvez le trou anionique corrigé de l’albumine AGc = TA + 0,25·(40 − albumine).
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Après une dose IV du médicament gentamicin, la concentration est de 6 mg/L à 1 h et de 3 mg/L à 3 h. Supposez une élimination d’ordre 1. Trouvez la demi-vie t½.
C1 = 6 mg/L (1 h)C2 = 3 mg/L (3 h)
t½ = h
6.Pharmacocinétique cliniqueDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient reçoit de la vancomycine IV toutes les 12 h ; la clairance de la vancomycine est de 3,5 L/h. Quelle dose D en mg donne une concentration moyenne à l’état d’équilibre de 25 mg/L ?
CL = 3,5 L/hτ = 12 hS = 1F = 1Css,avg = 25 mg/L
D = mg
7.Soins infirmiers cliniquesMoyen
Un patient âgé présente un risque élevé de chute dans le service. Quelle action infirmière est la plus appropriée ?
AMaintenir le patient au lit en permanence
BUtiliser systématiquement des barrières de lit pour tous les patients
CLaisser la sonnette et ses affaires à portée de main et revoir les médicaments qui provoquent une somnolence
DRetirer les lunettes du patient pour éviter qu'elles se cassent
8.Soins infirmiers cliniquesDifficile
Un patient souffrant de douleurs dorsales présente un engourdissement autour de l'anus et des organes génitaux et de nouvelles difficultés à uriner. Quel syndrome faut-il suspecter ?
AUne simple contracture musculaire
BDes calculs rénaux
CUn syndrome de la queue de cheval
DUne constipation
3Solutions
1.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: D · Le nombre absolu de neutrophiles
Pourquoi c'est la réponse
La clozapine peut provoquer une neutropénie sévère (agranulocytose) ; le nombre absolu de neutrophiles est donc contrôlé avant le début et régulièrement pendant le traitement. Un mal de gorge, de la fièvre ou tout autre signe d'infection doit être signalé immédiatement.
Réponse
D · Le nombre absolu de neutrophiles
2.Valeurs de laboratoire et électrolytes
Réponse: B · Un remplacement progressif de l'eau libre sur de nombreuses heures
Pourquoi c'est la réponse
Les personnes âgées ont une sensation de soif diminuée et développent facilement une hypernatrémie par perte d'eau. L'eau libre est remplacée progressivement, car une baisse trop rapide du sodium peut provoquer un œdème cérébral. Le sérum salé hypertonique et la restriction hydrique aggraveraient la situation.
Réponse
B · Un remplacement progressif de l'eau libre sur de nombreuses heures
3.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Osm = 296 mOsm/kg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Osmolalité calculée
Osm = 2·128 + 32 + 8 = 296 ≈ 296 mOsm/kg
Réponse
Osm = 296 mOsm/kg
4.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: AGc = 20,75 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 134 − (97 + 21) = 16
Correction pour l’albumine
16 + 0,25·(40 − 21) = 20,75 mmol/L
Réponse
AGc = 20,75 mmol/L
Au-dessus d’environ 12 après correction : un trou anionique élevé.
5.Pharmacocinétique clinique
Réponse: t½ = 2 h
Clairance et volume : à l’état d’équilibre, le débit d’administration est égal au débit d’élimination, donc débit d’entretien = CL × Css. Une dose de charge est DC = Vd × C/(S × F), avec S le facteur de sel (fraction de principe actif dans le sel) et F la biodisponibilité (1 en IV). À partir de deux concentrations, k = ln(C₁/C₂)/Δt ; pour un bolus IV, Vd = dose/C₀ et CL = k × Vd. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Constante d’élimination
k = ln(6/3)/2 = 0,6931/2 = 0,3466 h⁻¹
Demi-vie
t½ = 0,693/0,3466 = 2 h
Réponse
t½ = 2 h
6.Pharmacocinétique clinique
Réponse: D = 1050 mg
Concevoir un schéma posologique : avec des doses IV rapides, la concentration chute du pic au creux pendant l’intervalle, donc τ = ln(Cpic/Ccreux)/k et la dose qui rétablit le pic est Vd × (Cpic − Ccreux). La concentration moyenne à l’état d’équilibre est Css,moy = S·F·dose/(CL·τ). Une perfusion monte selon C = (R/CL)(1 − e−kt). Pour un médicament éliminé par les reins, la dose est adaptée à la clairance de la créatinine. Les nombres servent uniquement à l’entraînement ; au lit du patient, suivez toujours les protocoles locaux et faites vérifier par un second soignant les doses à haut risque.
Dose
D = Css,avg·CL·τ/(S·F) = 25·3,5·12/(1·1) = 1050 mg
Réponse
D = 1050 mg
7.Soins infirmiers cliniques
Réponse: C · Laisser la sonnette et ses affaires à portée de main et revoir les médicaments qui provoquent une somnolence
Pourquoi c'est la réponse
La prévention des chutes comprend l'évaluation des facteurs de risque, la révision des médicaments sédatifs, la mise à disposition de lunettes, de chaussures et d'aides à la marche, le fait de garder l'essentiel à portée de main et l'accompagnement aux toilettes.
Réponse
C · Laisser la sonnette et ses affaires à portée de main et revoir les médicaments qui provoquent une somnolence
8.Soins infirmiers cliniques
Réponse: C · Un syndrome de la queue de cheval
Pourquoi c'est la réponse
Une anesthésie en selle, des troubles vésicaux ou intestinaux et des symptômes dans les jambes associés à une douleur dorsale évoquent un syndrome de la queue de cheval. Il nécessite une IRM en urgence et un avis chirurgical pour éviter une perte de fonction définitive.