Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quelle partie du tronc cérébral contient les principaux centres cardiovasculaires et respiratoires ?
ALe mésencéphale
BLa moelle allongée (bulbe)
CLe pont
DLe cervelet
2.Anatomie humaineDifficile
Quelle structure se trouve dans le médiastin postérieur ?
AAorte ascendante
BThymus
CŒsophage
DCœur
3.Physiologie humaineMoyen
Quelle hormone la corticosurrénale libère-t-elle en réponse à l'ACTH ?
AAldostérone, comme réponse principale
BCortisol
CAdrénaline
DThyroxine
4.Physiologie humaineDifficile
Quel transporteur de la branche ascendante large de l'anse de Henle est essentiel à la création du gradient de concentration médullaire ?
ALe cotransporteur sodium–glucose (SGLT2)
BLe cotransporteur Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)
CLe canal sodique épithélial (ENaC)
DLes canaux à eau aquaporine-2
5.MicrobiologieMoyen
Dans la chaîne de transmission de l'infection, qu'est-ce que le « réservoir » ?
ALa personne la plus exposée au risque d'infection
BLa voie par laquelle le pathogène quitte le corps de l'hôte infecté
CLa voie par laquelle le pathogène pénètre chez un nouvel hôte
DLe lieu où le pathogène vit et se multiplie habituellement
6.MicrobiologieDifficile
Quel processus peut produire un sous-type entièrement nouveau de grippe A à l'origine d'une pandémie ?
ALa transformation par de l'ADN libre
BLa cassure antigénique (shift) par réassortiment de segments génomiques
CLa conversion lysogénique par un bactériophage
DLa dérive antigénique (drift) par accumulation graduelle de mutations ponctuelles
7.PharmacologieMoyen
Quel médicament est l'antidote d'un surdosage en opioïdes ?
AAtropine
BNaloxone
CFlumazénil
DAcétylcystéine
8.PharmacologieDifficile
Un patient a pris une forte dose de paracétamol (acétaminophène) il y a 6 heures et se sent bien. Pourquoi le traitement reste-t-il urgent ?
ALe patient risque un arrêt respiratoire immédiat
BLe médicament va provoquer des calculs rénaux en quelques heures
CL'atteinte hépatique apparaît 1 à 3 jours plus tard, et un traitement précoce est le plus efficace
DLe surdosage en paracétamol n'est dangereux que si des symptômes apparaissent dans la première heure
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre PaCO₂ 71 mmHg (9,5 kPa). Utilisez la règle selon laquelle dans l’acidose respiratoire aiguë, HCO₃⁻ augmente de 1 mmol/L pour chaque tranche de 10 mmHg de PaCO₂ au-dessus de 40, en partant de HCO₃⁻ 24 mmol/L, pour trouver la valeur attendue HCO₃⁻.
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Au niveau de la mer, une gazométrie d’entraînement prélevée sous 35 % d’oxygène montre PaO₂ 77 mmHg (10,3 kPa) et PaCO₂ 60 mmHg (8,0 kPa). Utilisez PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 pour trouver Gradient A–a.
Ce tracé en DII montre un flutter atrial. Indiquez le nombre suivant : ondes de flutter par QRS (le n de la conduction n:1).
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
ondes de flutter par QRS =
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Interprétez ce tracé en DII avec les cinq étapes dans l’ordre : fréquence, rythme, ondes P, intervalle PR, durée du QRS. À quelle étape trouvez-vous la première anomalie ? Cliquez dessus.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1taux
2rythme
3ondes P
4Intervalle PR
5Durée du QRS
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test a une sensibilité de 62 % et une spécificité de 93 %. Trouvez le rapport de vraisemblance négatif LR−. Arrondissez à deux décimales.
Se = 62%Sp = 93%
LR− =
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un test de dépistage a une sensibilité de 87 % et une spécificité de 85 %. Il est utilisé dans une population où la prévalence est de 30 %. Trouvez la valeur prédictive négative NPV sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
Se = 87%Sp = 85%p = 30%
NPV = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: B · La moelle allongée (bulbe)
Pourquoi c'est la réponse
La moelle allongée contient les centres vitaux qui régulent la fréquence cardiaque, la pression artérielle et le rythme respiratoire.
Réponse
B · La moelle allongée (bulbe)
2.Anatomie humaine
Réponse: C · Œsophage
Pourquoi c'est la réponse
Le médiastin postérieur contient l'œsophage, l'aorte descendante, les veines azygos et le conduit thoracique. Le cœur et l'aorte ascendante sont dans le médiastin moyen ; le thymus est dans le médiastin supérieur et antérieur.
Réponse
C · Œsophage
3.Physiologie humaine
Réponse: B · Cortisol
Pourquoi c'est la réponse
L'ACTH de l'antéhypophyse stimule la libération de cortisol par la zone fasciculée. L'adrénaline vient de la médullosurrénale.
Réponse
B · Cortisol
4.Physiologie humaine
Réponse: B · Le cotransporteur Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)
Pourquoi c'est la réponse
NKCC2 fait passer Na⁺, K⁺ et Cl⁻ de la lumière tubulaire vers l'interstitium sans eau, ce qui crée le gradient médullaire. Les diurétiques de l'anse comme le furosémide le bloquent.
Réponse
B · Le cotransporteur Na⁺–K⁺–2Cl⁻ (NKCC2)
5.Microbiologie
Réponse: D · Le lieu où le pathogène vit et se multiplie habituellement
Pourquoi c'est la réponse
La chaîne de transmission relie l'agent, le réservoir, la porte de sortie, le mode de transmission, la porte d'entrée et l'hôte réceptif. Rompre n'importe quel maillon arrête la transmission.
Réponse
D · Le lieu où le pathogène vit et se multiplie habituellement
6.Microbiologie
Réponse: B · La cassure antigénique (shift) par réassortiment de segments génomiques
Pourquoi c'est la réponse
Lorsque deux virus grippaux A différents infectent la même cellule, leurs segments peuvent se mélanger et donner de nouvelles combinaisons d'hémagglutinine ou de neuraminidase. Peu de personnes sont immunisées, d'où la possibilité de pandémies. La dérive provoque les changements annuels plus modestes.
Réponse
B · La cassure antigénique (shift) par réassortiment de segments génomiques
7.Pharmacologie
Réponse: B · Naloxone
Pourquoi c'est la réponse
La naloxone corrige la dépression respiratoire due aux opioïdes. Le flumazénil antagonise les benzodiazépines, l'acétylcystéine traite le surdosage en paracétamol et l'atropine la bradycardie ou l'intoxication aux organophosphorés.
Réponse
B · Naloxone
8.Pharmacologie
Réponse: C · L'atteinte hépatique apparaît 1 à 3 jours plus tard, et un traitement précoce est le plus efficace
Pourquoi c'est la réponse
Le surdosage en paracétamol donne souvent peu de symptômes au début, pendant que le métabolite toxique détruit le foie. L'atteinte hépatique culmine vers le 3e jour ; la décision de traiter repose donc sur la concentration sanguine rapportée à l'heure de prise, et non sur les symptômes.
Réponse
C · L'atteinte hépatique apparaît 1 à 3 jours plus tard, et un traitement précoce est le plus efficace
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: HCO₃⁻ = 27,1 mmol/L
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Variation de PaCO₂
|71 − 40| = 31 mmHg → 3,1 × 10 mmHg
HCO₃⁻ attendu
HCO₃⁻ = 24 + 1·3,1 = 27,1 mmol/L
Réponse
HCO₃⁻ = 27,1 mmol/L
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: Gradient A–a = 97,55 mmHg
Valeurs dérivées : l’osmolalité sérique calculée est 2·Na⁺ + glucose + urée avec toutes les valeurs en mmol/L (2·Na⁺ + glucose/18 + BUN/2,8 avec glucose et BUN en mg/dL) ; la normale est d’environ 275–295 mOsm/kg. Le rapport P/F est la PaO₂ divisée par la FiO₂ en fraction. La pression d’oxygène alvéolaire est PAO₂ = FiO₂·(760 − 47) − PaCO₂/0,8 mmHg au niveau de la mer, et le gradient A–a est PAO₂ − PaO₂.
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
Ondes de flutter
F–F = 6 petits carreaux = 0,24 s → 1500 ÷ 6 = 250 par minute
Complexes QRS
R–R = 24 petits carreaux = 0,96 s → 1500 ÷ 24 = 63 par minute
rapport de conduction = 250 ÷ 63 = 4:1
Réponse
ondes de flutter par QRS = 4
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: rythme
Cinq étapes pour chaque tracé : 1. fréquence (méthode 300 ou 1500, ou méthode des 6 secondes si le rythme est irrégulier) ; 2. rythme : les intervalles R–R sont-ils égaux ; 3. ondes P : présentes, positives en DII, une avant chaque QRS et toutes identiques ; 4. intervalle PR : 0,12 à 0,20 s et constant ; 5. durée du QRS : inférieure à 0,12 s. Ce n’est qu’après les cinq étapes que l’on nomme le rythme. Le rythme sinusal normal satisfait aux cinq : 60–100/min, régulier, onde P positive avant chaque QRS, PR de 0,12 à 0,20 s, QRS inférieur à 0,12 s.
Cinq étapes
1. Fréquence : 8 complexes QRS en 6 s, × 10 = 80 par minute.
2. Rythme : irrégulièrement irrégulier, R–R de 0,62 à 1,00 s sans aucun schéma.
3. Ondes P : aucune ; la ligne de base montre de petites ondes de fibrillation irrégulières.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,10 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Première étape anormale
rythme → fibrillation atriale
Réponse
rythme
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: LR− = 0,41
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Rapport de vraisemblance négatif
LR− = (1 − 0,62)/0,93 = 0,4086 ≈ 0,41
Réponse
LR− = 0,41
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: NPV = 93,8 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.