Lisez le pH : en dessous de 7,35 il y a acidose, au-dessus de 7,45 alcalose.
Trouvez la valeur qui l’explique : PaCO₂ qui varie en sens inverse du pH est respiratoire, HCO₃⁻ qui varie dans le même sens que le pH est métabolique.
Regardez l’autre valeur : normale, il n’y a pas de compensation ; anormale dans le sens compensateur, compensation partielle ; pH normal avec les deux valeurs anormales, compensation complète.
Dans une acidose métabolique, comparez la PaCO₂ à la formule de Winter, 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2, et calculez le trou anionique Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻).
Vérifiez un trou anionique élevé avec le rapport delta et, quand l’albumine est basse, avec le trou corrigé.
Interprétation de tracés de rythme ECG
Papier (25 mm/s, 10 mm/mV)
1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 s, 10 mm = 1 mV
Fréquence cardiaque, rythme régulier
300 ÷ grands carreaux = 1500 ÷ petits carreaux = 60 ÷ RR (s)
Fréquence cardiaque, rythme irrégulier
Complexes QRS en 6 s × 10
Intervalle PR normal
0,12–0,20 s
Durée normale du QRS
< 0.12 s
QTc (Bazett)
QT/√RR
QTc (Fridericia)
QT/∛RR
QTc (Framingham)
QT + 154·(1 − RR)
Fréquences sinusales
bradycardie < 60, normal 60–100, tachycardie > 100 /min
Fréquences d’échappement
jonctionnel 40–60, ventriculaire 20–40 /min
Rythmes rapides
TSV 150–250 /min (fins), TV > 100 /min (larges)
Méthode
Fréquence : pour un rythme régulier, divisez 300 par le nombre de grands carreaux ou 1500 par celui de petits carreaux entre deux ondes R ; pour un rythme irrégulier, comptez les complexes QRS en 6 secondes et multipliez par 10.
Rythme : comparez les intervalles R–R. Égaux : régulier ; un schéma qui se répète : régulièrement irrégulier ; aucun schéma : irrégulièrement irrégulier.
Ondes P : y a-t-il une onde P positive en DII avant chaque QRS, toutes identiques ? Cherchez des ondes de fibrillation ou en dents de scie, des ondes P négatives et des ondes P sans QRS.
Intervalle PR : du début de P au début du QRS, normalement de 0,12 à 0,20 s et constant. Observez s’il s’allonge, reste fixe avant un battement bloqué ou varie au hasard.
Durée du QRS : inférieure à 0,12 s, il est fin ; 0,12 s ou plus, il est large. Nommez ensuite le rythme et, pour le QT, utilisez QTc = QT/√RR (Bazett) avec des durées en secondes.
Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Dessinez le tableau 2 × 2 et nommez a, b, c et d avant de calculer.
Lisez la sensibilité et la spécificité dans les colonnes, les valeurs prédictives dans les lignes.
Pour une autre prévalence, imaginez 10 000 personnes et remplissez le tableau avec Se, Sp et la prévalence.
Pour un rapport de vraisemblance, convertissez la probabilité en cote, multipliez, puis reconvertissez.
Pour un essai, trouvez d’abord EER et CER ; puis RR = EER/CER, RRA = CER − EER et NNT = 1/RRA arrondi au supérieur.
2Exercices
1.Anatomie humaineMoyen
Quelle structure est le principal faisceau de fibres nerveuses reliant les hémisphères cérébraux gauche et droit ?
ALe corps calleux
BLe pédoncule cérébral
CLe fornix
DLa capsule interne
2.Anatomie humaineDifficile
Une volumineuse hernie discale médiane en L4–L5 provoque une anesthésie en selle, une rétention urinaire et une faiblesse bilatérale des membres inférieurs. Quelle structure est comprimée ?
ALa moelle spinale thoracique
BLa queue de cheval
CLe nerf sciatique dans la fesse
DLe nerf fémoral
3.Physiologie humaineMoyen
Où se déroule l'étape finale d'activation de la vitamine D (1-alpha-hydroxylation) ?
ADans la peau
BDans l'intestin grêle
CDans le foie
DDans le rein
4.Physiologie humaineDifficile
La clairance de quelle substance est la référence pour mesurer le débit de filtration glomérulaire ?
AInuline
BUrée
CGlucose
DCréatinine
5.MicrobiologieMoyen
Comment un vaccin à ARNm produit-il une immunité ?
AL'ARNm s'insère définitivement dans l'ADN humain
BL'ARNm tue directement le virus dans le sang
CLes cellules de l'organisme utilisent l'ARNm pour fabriquer une protéine virale que le système immunitaire apprend à reconnaître
DL'ARNm contient du virus vivant atténué
6.MicrobiologieDifficile
Sur gélose MacConkey, des colonies roses poussent à partir d'un échantillon d'urine. Qu'est-ce que cela t'indique ?
AL'organisme est un champignon
BL'organisme est probablement un bacille à Gram négatif qui fermente le lactose
CL'organisme ne fermente pas le lactose, c'est donc probablement Salmonella
DL'organisme est un coccus à Gram positif
7.PharmacologieMoyen
Quelle règle s'applique au chlorure de potassium par voie intraveineuse ?
AIl doit être dilué et passé en perfusion, jamais en IV directe
BOn peut le donner en intramusculaire s'il n'y a pas d'accès veineux
COn le mélange aux produits sanguins pour gagner du temps
DOn le donne en IV directe rapide pour corriger vite un taux bas
8.PharmacologieDifficile
Quelle classe de médicaments peut provoquer une hyperkaliémie grave associée à un IEC ?
ALes diurétiques de l'anse comme le furosémide intraveineux à forte dose
BLes diurétiques thiazidiques
CLes inhibiteurs de la pompe à protons
DLes diurétiques épargneurs de potassium comme la spironolactone
9.Interprétation des gaz du sang artérielMoyen
Une gazométrie d’entraînement montre une acidose métabolique avec HCO₃⁻ 18 mmol/L. Utilisez la formule de Winter pour trouver la valeur attendue PaCO₂ (le centre de la plage) en mmHg.
HCO₃⁻ 18 mmol/L
PaCO₂ = mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artérielDifficile
Une gazométrie d’entraînement montre un pH de 7,32, PaCO₂ 32 mmHg (4,3 kPa) et HCO₃⁻ 16 mmol/L, avec Na⁺ 132 et Cl⁻ 98 mmol/L. Utilisez le trou anionique et le rapport delta pour cliquer sur la meilleure interprétation.
Interprétez ce tracé de rythme en DII. De quel rythme s’agit-il ? Cliquez sur votre réponse.
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
1flutter atrial, conduction 4:1
2flutter atrial, conduction 3:1
3flutter atrial, conduction 2:1
4tachycardie sinusale
12.Interprétation de tracés de rythme ECGDifficile
Ce tracé en DII montre un bloc atrioventriculaire ; les oreillettes et les ventricules battent donc à des fréquences différentes. Mesurez l’intervalle P–P et trouvez la fréquence atriale en battements par minute (méthode 1500, nombre entier).
dérivation DII, 25 mm/s, 10 mm/mV1 petit carreau = 0,04 s, 1 grand carreau = 0,20 sdurée du tracé 6 s
fréquence atriale = bpm
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesMoyen
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Dans une cohorte, des groupes de personnes ont été suivis pendant des durées différentes (voir le tableau : nombre de personnes et années de suivi de chaque groupe). Pendant le suivi, 11 nouveaux cas sont survenus. Trouvez le taux d’incidence IR pour 1000 personnes-années. Arrondissez à une décimale.
180 × 2,5 ans210 × 2 ans11 nouveaux cas
IR = pour 1000 personnes-années
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuvesDifficile
Exercice d’entraînement (valeurs fictives, pas une recommandation clinique). Un patient a une probabilité pré-test de 40 % pour une maladie. Un test de sensibilité 85 % et de spécificité 67 % donne un résultat positive. Trouvez la probabilité post-test p′ de la maladie sous forme de pourcentage. Arrondissez à une décimale.
pré-test 40%Se = 85%Sp = 67%positive
p′ = %
3Solutions
1.Anatomie humaine
Réponse: A · Le corps calleux
Pourquoi c'est la réponse
Le corps calleux est la plus grande commissure ; il relie les aires correspondantes des deux hémisphères. La capsule interne, elle, transporte des fibres de projection ascendantes et descendantes.
Réponse
A · Le corps calleux
2.Anatomie humaine
Réponse: B · La queue de cheval
Pourquoi c'est la réponse
Sous L1–L2, le canal contient la queue de cheval. La compression centrale de ces racines lombaires et sacrées provoque un syndrome de la queue de cheval, urgence chirurgicale.
Réponse
B · La queue de cheval
3.Physiologie humaine
Réponse: D · Dans le rein
Pourquoi c'est la réponse
La vitamine D est produite dans la peau ou apportée par l'alimentation, hydroxylée dans le foie, puis activée en calcitriol dans le rein. L'insuffisance rénale provoque donc un déficit en vitamine D active.
Réponse
D · Dans le rein
4.Physiologie humaine
Réponse: A · Inuline
Pourquoi c'est la réponse
L'inuline est librement filtrée et n'est ni réabsorbée ni sécrétée, donc sa clairance égale exactement le DFG. La créatinine est un peu sécrétée et surestime légèrement le DFG.
Réponse
A · Inuline
5.Microbiologie
Réponse: C · Les cellules de l'organisme utilisent l'ARNm pour fabriquer une protéine virale que le système immunitaire apprend à reconnaître
Pourquoi c'est la réponse
L'ARNm est traduit par les cellules en un antigène, comme la protéine spike d'un coronavirus, auquel le système immunitaire répond. L'ARNm est ensuite dégradé et n'entre pas dans le noyau.
Réponse
C · Les cellules de l'organisme utilisent l'ARNm pour fabriquer une protéine virale que le système immunitaire apprend à reconnaître
6.Microbiologie
Réponse: B · L'organisme est probablement un bacille à Gram négatif qui fermente le lactose
Pourquoi c'est la réponse
La gélose MacConkey contient des sels biliaires et du cristal violet qui inhibent les bactéries à Gram positif (sélectif) ainsi que du lactose avec un indicateur de pH (différentiel). Les bactéries qui fermentent le lactose, comme E. coli, produisent de l'acide et virent au rose.
Réponse
B · L'organisme est probablement un bacille à Gram négatif qui fermente le lactose
7.Pharmacologie
Réponse: A · Il doit être dilué et passé en perfusion, jamais en IV directe
Pourquoi c'est la réponse
Le potassium concentré injecté en bolus peut provoquer des troubles du rythme cardiaque mortels. Il est toujours dilué et administré à un débit contrôlé, en général avec une pompe à perfusion.
Réponse
A · Il doit être dilué et passé en perfusion, jamais en IV directe
8.Pharmacologie
Réponse: D · Les diurétiques épargneurs de potassium comme la spironolactone
Pourquoi c'est la réponse
Les IEC diminuent l'aldostérone et la spironolactone bloque son récepteur ; ensemble, ils réduisent l'excrétion du potassium et peuvent l'élever dangereusement.
Réponse
D · Les diurétiques épargneurs de potassium comme la spironolactone
9.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: PaCO₂ = 35 mmHg
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Formule de Winter
PaCO₂ = 1,5·18 + 8 = 35 mmHg
portée: 33–37 mmHg
Réponse
PaCO₂ = 35 mmHg
10.Interprétation des gaz du sang artériel
Réponse: acidose à trou normal associée
Compensation attendue : dans l’acidose métabolique, la formule de Winter prédit PaCO₂ = 1,5·HCO₃⁻ + 8 ± 2 mmHg ; une valeur mesurée au-dessus de cet intervalle oriente vers une acidose respiratoire associée, en dessous vers une alcalose respiratoire associée. Le trou anionique TA = Na⁺ − (Cl⁻ + HCO₃⁻), normalement d’environ 8–12 mmol/L, distingue l’acidose métabolique à trou anionique élevé de celle à trou normal ; une albumine basse masque un trou élevé (ajoutez 2,5 par g/dL d’albumine en dessous de 4,0). Un rapport delta (TA − 12)/(24 − HCO₃⁻) compris entre environ 0,8 et 2 correspond à une acidose à trou élevé pure (certains ouvrages utilisent 1 au lieu de 0,8) ; en dessous, à une acidose à trou normal associée, et au-dessus de 2, à une alcalose métabolique associée.
Trou anionique
AG = 132 − (98 + 16) = 18
Rapport delta
(18 − 12)/(24 − 16) = 0,75
acidose à trou normal associée
Réponse
acidose à trou normal associée
11.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: flutter atrial, conduction 4:1
Critères des rythmes (DII) : le rythme sinusal comporte une onde P positive avant chaque QRS, un PR constant de 0,12 à 0,20 s et un QRS fin : rythme sinusal normal à 60–100/min, bradycardie sinusale en dessous de 60, tachycardie sinusale au-dessus de 100. Fibrillation atriale : pas d’ondes P, une ligne de base fibrillante et un R–R irrégulièrement irrégulier. Flutter atrial : ondes de flutter en dents de scie à environ 250–350/min avec un rapport de conduction fixe tel que 2:1 ou 4:1. Bloc atrioventriculaire du premier degré : rythme sinusal avec un PR constant supérieur à 0,20 s. Rythme jonctionnel : QRS fin à 40–60/min avec ondes P absentes ou négatives (PR inférieur à 0,12 s, ou P après le QRS). Une ESV (extrasystole ventriculaire) est un QRS précoce, large (0,12 s ou plus), bizarre, sans onde P, avec une onde T de sens opposé et le plus souvent une pause compensatrice complète ; dans le bigéminisme, un battement sur deux est une ESV.
3. Ondes P : aucune ; ondes de flutter régulières en dents de scie toutes les 0,24 s (250 par minute), 4 pour chaque QRS.
4. Intervalle PR : non mesurable.
5. QRS : 0,08 s, fin (inférieur à 0,12 s).
Interprétation
flutter atrial, conduction 4:1
Réponse
flutter atrial, conduction 4:1
12.Interprétation de tracés de rythme ECG
Réponse: fréquence atriale = 65 bpm
Blocs atrioventriculaires : repérez les ondes P une à une et vérifiez lesquelles sont suivies d’un QRS. Premier degré : chaque onde P est conduite, PR constant et supérieur à 0,20 s. Second degré de type I (Mobitz I, Wenckebach) : le PR s’allonge de battement en battement jusqu’à ce qu’une onde P ne soit pas conduite, puis le cycle recommence (battements groupés). Second degré de type II (Mobitz II) : le PR des battements conduits reste constant, et des ondes P ne sont soudain pas conduites ; le QRS est souvent large. Bloc du troisième degré (complet) : les ondes P et les complexes QRS sont chacun réguliers mais indépendants, le PR varie au hasard et la fréquence atriale est plus rapide que celle de l’échappement (jonctionnel 40–60/min avec un QRS fin, ventriculaire 20–40/min avec un QRS large). Un bloc 2:1 ne peut pas être classé en type I ou type II à partir d’un seul tracé.
Fréquence atriale
P–P = 23 petits carreaux = 0,92 s → 1500 ÷ 23 = 65,22 ≈ 65 par minute
Fréquence ventriculaire
5 complexes QRS en 6 s × 10 = 50 par minute
Réponse
fréquence atriale = 65 bpm
Réponse
fréquence atriale = 65 bpm
Second degré de type I (Wenckebach) : 3 ondes P pour 2 complexes QRS.
13.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: IR = 12,6 pour 1000 personnes-années
Rapports de vraisemblance et mesures du risque : RV+ = sensibilité/(1 − spécificité), RV− = (1 − sensibilité)/spécificité. Dans un essai, EER et CER sont les taux d’événements avec et sans traitement : RR = EER/CER, RRA = CER − EER, RRR = RRA/CER et NNT = 1/RRA, arrondi au supérieur. Dans une étude cas-témoins, seul l’odds ratio OR = ad/(bc) est utilisable. Un taux d’incidence = nouveaux cas/personnes-temps.
Personnes-années
PY = 180·2,5 + 210·2 = 870
Taux d’incidence
IR = 11/870·1000 = 12,6 pour 1000 personnes-années
Réponse
IR = 12,6 pour 1000 personnes-années
14.Statistiques de la pratique fondée sur les preuves
Réponse: p′ = 63,2 %
Les valeurs prédictives dépendent de la prévalence : VPP = Se·p/(Se·p + (1 − Sp)(1 − p)) et VPN = Sp(1 − p)/(Sp(1 − p) + (1 − Se)p). Avec les rapports de vraisemblance : cote pré-test = p/(1 − p), cote post-test = cote pré-test × RV, probabilité = cote/(1 + cote). Pour une population de N, vrais positifs = N·p·Se et faux positifs = N·(1 − p)·(1 − Sp). NNT = 1/(CER × RRR), arrondi au supérieur.